Одной из самых частых жалоб, беспокоящей взрослых, является боль в спине (в поясничном отделе позвоночника, боль в пояснице). Причины ее разнообразны: перенапряжение мышц спины после физической нагрузки или однообразной длительной позы; артроз дугоотросчатых суставов, сколиоз, стеноз (сужение) позвоночного канала, грыжа межпозвонкового диска.

Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто формируется в поясничном отделе позвоночника, до 15 новых случаев на 100 тыс населения в год.

Межпозвонковый диск выполняет амортизирующую функцию и, являясь суставом, участвует в движениях позвоночника. Диск представлен пульпозным ядром, окруженным фиброзным кольцом по периметру и ограничен сверху и снизу замыкательными пластинами. Давление внутри ядра, в отсутствии патологических его изменений, достигает 3 атмосферы.

Фиброзное кольцо и замыкательные пластины способны выдержать нагрузку до 9 атмосфер, после чего наступает разрушение структур межпозвонкового диска, что происходит при травматических грыжах, например, при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, подъеме чрезмерной тяжести. Но чаще наблюдаются грыжи дисков вне травмы. С течением времени происходят естественные процессы изменения эластичности наших тканей и снижение их гидрофильности во всем теле. Так появляются морщины, изменение зрения и прочее. То же происходит и с межпозвонковым диском. Фиброзное кольцо, со сниженной эластичностью своих волокон, не способно удерживать высокое давление внутри ядра и происходит его протрузия - выбухание. Расхождение волокон кольца возможно до степени  образования дефекта, что позволит утратившему свою гидрофильность пульпозному ядру выпасть в сформированный дефект. Положение дефекта в фиброзном кольце и определит место положение грыжи диска, а его размер - величину грыжи.

Пациента беспокоят боль или тяжесть в поясничном отделе позвоночника с ее иррадиацией в ногу или в обе ноги, сразу или спустя некоторое время появляются онемение и слабость в ноге; нарушение биомеханики в поясничном отделе позвоночника в виде болезненности и ограничения движений; боль при пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Редкий, но очень опасный симптом, не поддающийся обратному развитию симптом- нарушение мочеиспускания и дефекации. Может возникнуть изменение осанки в виде аналгического сколиоза.

Не все грыжи межпозвонковых дисков оперируют, в первую очередь назначают консервативную терапию в течение месяца: негормональные противовоспалительные препараты, покой, сосудистые препараты.

Если спустя 4 недели (по данным исследования SPORT- 12 недель) боль сохраняется, то рекомендуют хирургическое лечение.

В некоторых случаях операцию предлагают сразу, не дожидаясь истечения месяца, как-то:

1. Нестерпимого характера боль, не купируемая наркотическими аналгетиками;
2. Появление слабости и онемения в ногах;
3. Нарушение функции тазовых органов.

Показанием для экстренного вмешательства является внезапное развитие слабости в обеих ногах и острая задержка мочеиспускания. При проведении хирургического вмешательства по экстренным показаниям, как правило, движения в ногах восстанавливаются, но, к сожалению, нарушение функции тазовых органов сохранится.

 В настоящее время имеется несколько хирургических способов удаления грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника.

1. Самый распространенный - микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска (задняя микроскопическая поясничная дискэктомия) - "золотой стандарт" в хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков. Через небольшой линейный разрез в поясничной области длиной 2,5-3 см. на уровне остистых отростков под микроскопом удаляется выпавшие в позвоночный канал фрагменты разрушенного диска и измененные части внутри пульпозного ядра. Хотя некоторые нейрохирурги после удаления выпавших фрагментов не удаляют измененные части из самого диска. При экстрафараминальных грыжах межпозвонкового диска разрез наносится в сторону от остистых отростков на 5 см. (доступ Вильце).  В виду малой травматичности, операция хорошо переносится больными, на следующий день после операции пациента поднимают на ноги. Срок госпитализации составляет 3 дня. В послеоперационном периоде следует избегать положений сидя, скручивающих движения и наклонов в течение 21 дня для уменьшения вероятности рецидива грыжи. Рецидив грыжи межпозвонкового диска является неприятным, но вполне объяснимым явлением. Наблюдается у 5-15 % оперированных пациентов и обусловлен дальнейшим разрушением пульпозного ядра. Рецидив часто наблюдается при нестабильности двигательного сегмента, хотя сама нестабильность уже предсуществует в условиях разрыва фиброзного кольца.

 

2. Минимально инвазивная микродискэктомия с использованием трубчатого ретрактора. Разрез кожи 1,6-2,6 см. на 1-5 см. кнаружи от остистых отростков.  Введение дилятаторов выполняется под флюороскопическим контролем из-за риска случайного попадания в позвоночный канал. Доступ осуществляется расслоением мягких тканей. Отличие от микрохирургического способа заключается в величине раны и использовании трубчатых ретракторов; формирование окна в междужковом пространстве и удаление грыжи диска такие же.
3. Эндоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска (чрезкожная эндоскопическая поясничная дискэктомия (ЧЭПД)) является одним из лучших способов удаления крайне боковых грыж, расположенных в межпозвонковом отверстии (фораминальных) и экстрафораминальных (вне позвоночного канала). Для удаления грыж в позвоночном канале уступает микрохирургическому способу. Для введения эндоскопа кожа также рассекается, мягкие ткани разводятся, при проведении операции необходим рентгеновский контроль. Среди осложнений эндоскопической операции наиболее частые это неправильная траектория введения инструмента, повреждение нервных и сосудистых образований, повреждение органов брюшной полости, эпилептический приступ, гематомы, неполное удаление грыжи диска, жгучего характера боль в ноге, инфекционные осложнения.  Для того, чтобы избежать осложнения при планировании операции тщательно изучаются и планируется траектория введения эндоскопа, во время операции используется интраоперационный флюороскоп. При проведении операции контролируется скорость подачи жидкости.
4. Лазерная вапоризация (лазерная пункционная денуклеация).

Очень узкое применение при грыжах не более 6 мм у молодых людей в отсутствии вторичного стеноза (сужения) позвоночного канала, высокая стоимость с сомнительным эффектом процедуры.

• При использовании лазера ткань в области воздействия разогревается до 300-400 градусов Цельсия с образованием газообразных продуктов сгорания живых тканей (зона испарения).
• По периметру от зоны прямого воздействия лазерного пучка температура тканей достигает 200 градусов Цельсия и происходит обугливание тканей (карбонизация)
• Затем располагается зона  испарения тканевой жидкости (вапоризация), где  температура контактного разогрева тканей 100-200 градусов Цельсия
• Следующими зонами нагревания тканей от места прямого контакта являются зона коагуляции и денатурации белка (температура тканей 45-100 градусов Цельсия).

Таким образом, при грыжах межпозвонковых дисков, нуждающихся в хирургическом лечении, использование вапоризации противопоказано, в виду крайней опасности необратимого повреждения нервной ткани. 

Осложнения при описанных выше операциях:

1. Повреждение твердой мозговой оболочки с возможным развитием ликвореи.
2. Травма корешков спинного мозга.
3. Инфекционные осложнения, в том числе дисцит.
4. Формирование послеоперационных гематом.
5. Формирование гематом в эпидуральном пространстве и/или в мягких тканях в области операционной раны.
6. Рецидив грыжи межпозвонкового диска.
7. Сохранение болевого синдрома.
8. Повреждение органов брюшной полости при эндоскопическом способе удаления грыжи диска.
9. Эпилептический припадок при эндоскопическом способе удаления грыжи диска. 

Список литературы:

1. Arts MP, Brand R, van den Akker ME, et al:Tubular discectomy vs convectional microdiscectomy for sciatica: a randomized controlled trial. JAMA 302: 149-158, 2009.
2. Caspar W: A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv Neurosurg 4: 74-80, 1977.
3. Koebbe CJ, Maroon JC, Abla A, et al: Lumbar microdioscectomy: a historical perspective and current technical considerations. Neurosurg Focus 13: E3, 2002.
4. Perez-Cruet MJ, Foley KT, et al: Microendoscopic lumbar discectomy: technical note/ Neurosurgery 51: S129-S136, 2002.
5. Weinstein JN , Lurie JD, et al: Surgical versus non operative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patients Outcomes Research Trial. Spine (Fhila Pa 1976) 35: 1329-1338, 2010.
6. Yasargil M: Microsurgical operations for herniated lumbar disc. Adv Neurosurg 81-82, 1977. 

Врач-нейрохирург высшей категории Шевченко Елена Николаевна