ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ОПУХОЛЯМ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. ЧАСТЬ 1: ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ.

Гуляев Д.А., Чеботарев С.Я., Белов И.Ю., Горбань В.В. ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л.Поленова», Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. Санкт-Петербург.

Гуляев Дмитрий Александрович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, Чеботарев Сергей Яковлевич, кандидат медицинских наук ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова, тел.  Белов Игорь Юрьевич, аспирант ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова,  Горбань Виталий Валерьевич, интерн кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова. 

Резюме. Область центрального основания черепа, а особенно скат и экстрадуральные области каменисто-клиновидного и затылочно-каменистого синхондрозов, являются наиболее труднодостижимыми зонами черепа. В работе приводится сравнение трансбазального, трансмандибулярного ретрофарингеального, стандартного транслокационного и расширенного билатерального транслокационного доступов к основанию черепа на основании топографо-анатомических сопоставлений. На основе полученных результатов сделан вывод о преимуществах трансфациальных доступов перед трансбазальным. Ключевые слова: основание черепа, трансфациальный доступ, опухоль ската.

THE CHOICE OF SURGICAL APPROACH TO TUMORS OF THE CENTRAL SKULL BASE. PART 1: ANATOMIC STUDY. Gulyaev D. A., Chebotarev S.Ya., Belov I.Yu., Gorban V.V. Russian Polenov’s Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg Pavlov State Medical University. Abstract. Region of the central skull base, and especially clivus and extradural region of petro-clinoid and occipito-petrous synchondrosis is the most elusive zone of skull. The paper compares transbasal, transmandibular retropharyngeal, standard translocation and extended bilateral translocation approaches to the skull base based on anatomical comparisons. The findings concluded that the advantages of tansfacial approach over the transbasal. Key words: skull base, transfacial approach, tumor of the clivus

Введение. Одной из актуальных проблем современной онкологии, в решении которой тесно сотрудничают нейрохирурги и челюстно-лицевые хирурги, является лечение опухолей основания черепа [2,3,10,13]. Это связано со значительным ростом онкологической заболеваемости с одной стороны и совершенствованием методов диагностики и хирургической технологии – с другой. Область центрального основания черепа, а особенно скат и экстрадуральные области каменисто-клиновидного и затылочно-каменистого синхондрозов, являются наиболее труднодостижимыми зонами черепа. Они находятся практически на одинаковом расстоянии от наружной поверхности черепа со всех сторон. Доступ к ним требует прохождения через прилежащие мягкие ткани шеи, основание черепа и, в ряде случаев, требует значительной тракции мозговой ткани [7,14,15]. К моменту установления диагноза большинство опухолей данной локализации достигают больших и гигантских размеров, обусловливая развитие грубого неврологического дефицита. Только агрессивная хирургическая тактика с максимальной циторедукцией является залогом длительной ремиссии [6,10,11,12]. Адекватное хирургическое вмешательство возможно осуществить только из расширенных и рациональных оперативных доступов с использованием междисциплинарных подходов. Несмотря на то, что хирургическому лечению опухолей основания черепа посвящено большое количество работ, данные об эффективности применения трансфациальных доступов к передним и средним отделам основания черепа в зависимости от локализации и характера роста опухоли встречаются редко [1,3,5,7,9]. В современной литературе мы не нашли публикаций, посвященных сравнительному анализу различных хирургических доступов к центральному основанию черепа, и, как следствие, обоснованных рекомендаций по выбору оптимального хирургического подхода. В связи с этим, целью нашей работы явилось сравнение трансбазального и трансфациальных доступов на основании топографо-анатомических сопоставлений.  

Материалы и методы. Анатомо-морфологическая работа проводилась на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова и основана на препарировании 6 фиксированных препаратов голова-шея взрослых людей, умерших от патологий, не связанных с заболеваниями черепа и челюстно-лицевой области. На препаратах мы выделяли 3 поверхности: правую (протоколы № 1-6), левую ( протоколы № 6-12) и переднюю (протоколы № 12-18) - всего-18 поверхностей, 18 протоколов. По формуле Мартина оценивали типы строения черепа: брахицефалы (3 препарата), долихоцефалы(2 препарата) и мезоцефалы (1 препарат). Типы строения лица мы рассчитывали по формуле лицевого показателя (В.В.Куприянов). В равной степени наблюдений отмечены средние (мезопрозопы), длинные (лептопрозопы) и очень длинные (гиперлептопрозопы) лица. В ходе работы нами были моделированы верхний трансбазальный доступ (Derome); трансмандибулярный ретрофарингеальный доступ (латеральный доступ по Дингману), стандартный транслокационный доступ и расширенный билатеральный транслокационный доступ («face splitting», «open book»). После препарирования материала, производились измерения параметров операционной раны, замер глубины раны до исследуемых анатомических образований и измерения углов операционного действия (УОД) в горизонтальной и вертикальной плоскости. Для оценки передних доступов были выбраны следующие анатомические структуры: скат, основная пазуха, носоглотка. Полученные результаты протоколировали с последующей статистической обработкой в программе Statistica 6.1 (Stat Soft, США).

Результаты и их обсуждение. На основании топографо-анатомических исследований на трупном материале установлено, что трансбазальный доступ имеет худшие геометрические показатели как в отношении глубины операционной раны, так и угла операционного действия в сравнении с передними трансфациальными подходами (Табл.1). Лишь в отношении глубины операционной раны получены схожие значения с трансмандибулярным ретрофарингеальным доступом, что в значительной степени нивелируется худшими показателями углов операционного действия. Эти результаты объясняются тем, что при препарировании после отведения мягкотканно-костного лоскута при переднем доступе, все хирургические манипуляции производятся по кратчайшему и наиболее безопасному пути к области основной кости и скату. При проведении операций в области ската из трансбазального доступа, часто необходимо прибегать к его расширенному варианту с формированием дополнительного назо-орбитального костного лоскута. Не говоря уже о том, что экстрадуральное обнажение передней черепной ямки за счет тракции лобных долей, подход к клиновидной пазухе за счет резекции решетчатой пластинки, площадки клиновидной кости, само по себе сопряжено с большей травматичностью операции (в отличие от переднего доступа). Сравнивая геометрические показатели трансбазального доступа и срединного разъединения лица, в отношении основной пазухи, мы установили достоверную разницу геометрических параметров раны: при проведении доступа Derome глубина до синуса составляет 8 см, УОД по горизонтали - 56˚, УОД по вертикали - 72˚. При проведении сплит-доступа 5,8±0,4см, УОД по горизонтали=42,7±15,5˚, УОД по вертикали 78,7±12,8˚. Какие-либо манипуляции в области носо- и ротоглотки из трансбазального доступа вовсе невозможно. Манипуляции на основной пазухе при использовании трансмандибулярного ретрофарингеального доступа не являются целью хирургического вмешательства ввиду отсутствия адекватной ее визуализации. Поэтому использование этого доступа целесообразно при распространении опухоли на средние и нижние отделы ската, верхне-шейный отдел позвоночника, что подтверждается наиболее широким, по сравнению с исследуемыми доступами, углом оперативного действия в вертикальной плоскости (93±1,8˚). Говоря о трансмандибулярном ретрофарингеальном доступе, впервые описанном Дигменом (D.L. Dingman) в 1970г., то основными показаниями к нему по мнению автора являлись: злокачественные опухоли, произрастающие или распространяющиеся кзади от линии Онгрена (Ohngren’s); костная деструкция задней стенки верхней челюсти или крыловидного отростка; рецидивы опухолей латеральных отделов мягкого неба после лучевой терапии [11]. На сегодня же его используют и для подхода к нижним 2/3 ската, вентро-латеральному отделу БЗО, яремному отверстию и окологлоточному пространству [8,10]. Относительное противопоказание к нему – больших размеров интракраниальный компонент. Сравнивая его с передними трансфациальными доступами, на наш взгляд он обеспечивает гораздо более безопасную работу с задним краем в связи с нахождением его в прямой видимости, более легкое определение края резекции и лучший косметический результат. Что касается транслокационных доступов, то считается, что они были разработаны и предложены в 1990г. I.P. Janecka и K. Tiedeman [13]. Данная группа базируются на принципах перемещения васкуляризированных костных «сегментов» и как никакая другая отвечает всем преимуществам трансфациальных доступов. Помимо того, что эти подходы обеспечивают хорошую визуализацию и свободную манипуляцию в области передних и средних отделов основания черепа и прилегающих структур, они способствуют проведения блок-резекции большинства опухолей основания черепа. Кроме того в связи с сохранением питания костных «сегментов» обеспечивает хорошее заживление раны в послеоперационном периоде и меньший риск остеомаляции. По нашему мнению и согласно данным литературы они показаны при доброкачественных и злокачественных опухолях, вовлекающих две и более анатомические зоны: подвисочную и крылонебную ямки, клиновидную пазуху, носоглотку, дно передней и средней черепных ямок и др. [9,13,15].

Заключение. Выбор рационального хирургического доступа является одной из неотъемлемых составляющих успеха хирургического лечения больных с опухолями центрального основания черепа. Применение рассмотренных в данной статье различных трансфациальных доступов является перспективным направлением в лечении больных с новообразованиями данной локализации. Проведенное топографо-анатомическое исследование, накопленный личный клинический опыт авторов, подтверждают рациональность использования таких доступов по сравнению с «классическими» краниобазальными. Рассмотренные хирургические подходы позволяют осуществить адекватную визуализацию анатомических структур и их протекцию, расширяют угол операционного действия и обеспечивают радикальность удаления опухолей в условиях соблюдения правил абластики, а в некоторых случаях и согласно концепции резекции опухоли в блоке («in box»).

Таблица к статье «Выбор хирургического доступа к опухолям центрального основания черепа. Часть 1: тапографо-анатомическое обоснование.». Чеботарев С.Я., Гуляев Д.А., Белов И.Ю., Горбань В.В.

Таблица 1. Сравнительные характеристики трансбазального и трансфациальных доступов к скату.

Список литературы. 1. Артемьева В.И., Осипова В.А., Родионова В.А. Изучение пространственных взаимоотношений в черепе с использованием системы координат // Матер.6й Поволжск. конф. физиологов. Чебоксары, 1973. Ч.2. C. 247-248. 2. Белов А.И., В.А.Черекаев, И.В.Решетов и др./ Пластика дефектов основания черепа после удаления краниофациальных опухолей // Вопр. Нейрохир. — 2001.- Том 4.- С. 5-9. 3. Григорян Ю.А., Оглезнев К.Я., Рощина Н.А. Трансмаксилярный трансназальный подход к опухолям основания черепа // Вопр. Нейрохирур. 1998. – №3.- C. 39-42. 4. Добровольский Г.Ф. Методологические основы топографической нейропатоморфологии // Вопр. Нейрохирур.1998. - №3. – C. 43-47. 5. Кушель Ю.В.. Анатомо-хирургическое обоснование трансмандибулярного ретрофарингеального и трансцервикального ретрофарингеального доступов к основанию черепа // Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук – Москва 1999. 6. Черекаев В.А., Махмудов У.Б., Шиманский В.Н. и др. Краниофациальный доступ к распространенным опухолям передних отделов основания черепа // Вопр. Нейрохирур.1997. - №1. – C. 35-37. 7. Arita N, Shintaro M, et al: Surgical triatment of tumors in the anterior skull base using the transbasal approach // Neurosurgery, 1989. – Vol. 24- p.379-384. 8. Crockard, HA, Steel, T, Plowman, N, et al. A multidisciplinary team approach to skull base chordomas. J Neurosurg 2001. – 95. – P. 175. 9. Delfini R, Iannetti G, Belli E, et al: Cranio-facial approaches for tumors involving the anterior hail of the skull base. Acta Neurochir (Wien) 1993. – 124. – P. 53-60. 10. De Monte F., Diaz E., Callender D., Suk I., Transmandibular, circumglossal, retropharyngeal approach far chordomas of the clivus and upper cervical spine.// Neurosurg.Focus —2001—Vol.10(3) Article 10. 11. Dingman D.L., Conley J.J. Lateral approach to the pterygomaxillaty region. Ann. Otol. 1970. – 79. – P. 967-969. 12. Derome P.I. Transbasal approach to tumors invading the base of the skull // Operative neurosurgical techniques: indications, methods and results Ed. Schmidek HH, Sweet WH, Philadelphia, London: WB Saunders company, 1988. – p.665-672. 13. Janecka I.P. Facial translocation: a new approach to the cranial base / Janecka I.P., Sen C.N., Sekhar L.N. // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1990. – Vol. 103. - № 3. – P. 413-419. 14. Lang D.A. The extended transbasal approach: clinical applications and complications / Lang D.A., Honeybul S. // Acta Neurochir. (Wien). - 1999. – Vol. 141. – P. 579-585. 15. Swearingen В. A modified transfacial approach to the clivus / Swearingen В., Joseph M.P., Cheney M.L. et al. // Neurosurgery. – 1995. – Vol. 36. – P. 101-105.

Сведения об авторах.  Гуляев Дмитрий Александрович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова,  Чеботарев Сергей Яковлевич, кандидат медицинских наук ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова,  Белов Игорь Юрьевич, аспирант ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова,  Горбань Виталий Валерьевич, интерн кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова.