Выбор хирургического доступа к опухолям центрального основания черепа. Часть 2

Выбор хирургического доступа к опухолям центрального основания черепа. Часть 2: клиническое иСследование.

Гуляев Д.А., Чеботарев С.Я., Белов И.Ю., Горбань В.В.

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л.Поленова», Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Санкт-Петербург

Гуляев Дмитрий Александрович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова

Чеботарев Сергей Яковлевич, кандидат медицинских наук ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова.

Белов Игорь Юрьевич, аспирант ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова.

Горбань Виталий Валерьевич, интерн кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова.

Резюме.

В современной литературе существует достаточно ограниченное количество публикаций, посвященных сравнительному анализу хирургических доступов к центральному основанию черепа. В работе приводится сравнение трансбазального и оригинальных трансфациальных доступов к основанию черепа на основании клинических сопоставлений. Проанализированы результаты лечения 21 больного с распространенными опухолями ската черепа с экстра- интракраниальным ростом. Приведен клинический пример хирургического лечения гигантской опухоли ската черепа с ростом в рото- и носоглотку.

Ключевые слова: основание черепа, трансфациальный доступ, опухоль ската.

The choice of surgical approach to tumors of the central skull base. part 2:clinical trial.

Gulyaev D. A., Chebotarev S.Ya., Belov I.Yu., Gorban V.V.

Russian Polenov’s Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg Pavlov State Medical University.

Abstract.

In modern literature there are a fairly limited number of publications devoted to the comparative analysis of surgical approaches to the central skull base. The paper compares transbasal transfcial and original approaches to the skull base based on clinical comparisons. The results of treatment of 21 patients with advanced tumors of the skull base with extra-intracranial growth are discussed. Clinical example of the surgical treatment of giant tumor of the clivus with growth into the oro-and nasopharynx is presented.

Key words: skull base, transfcial approach, tumor of the clivus

Введение.

Как было отмечено ранее, в современной литературе существует достаточно ограниченное количество публикаций, посвященных сравнительному анализу хирургических доступов к центральному основанию черепа [2,4,7,9,15]. В особенности когда речь идет о трансфациальных подходах.

Очевидно, что рассмотрение геометрических характеристик доступов в отрыве от результатов их клинического применения не позволяет однозначно судить об эффективности их использования [2]. Одним из основных методов оценки результативности противоопухолевой терапии, в настоящее время, является исследование качества жизни. Несмотря на то, что последнее является вторым по значимости критерием оценки проведенного лечения после выживаемости, более важным, чем первичный опухолевый ответ - исследования данного показателя на основе современных шкал единичны [5].

Учитывая это, на основе проведенного анатомо-топографического исследования, в настоящей работе мы ставили цели оценить клиническую эффективность применения различных доступов к центральному основанию черепа, анализируя результаты хирургического лечения больных с опухолями данной локализации.

Материалы и методы.

Работа основана на ретроспективном анализе хирургического лечения пациентов, находившихся в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Клинической больницы № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА c 2004 по 2010 год. Возраст пациентов варьировал от 15 до 69 лет, из них женщин - 9, мужчин -12 (всего – 21). Гистологически верифицированы: хордома ската - 8, ювенильная ангиофиброма - 3, менингиома передней черепной ямки с распространением в носовую полость и орбиты - 1, рабдомиосаркома - 1, низкодифференцированная саркома - 1, рак - 4, остеобластокластома - 2, эстейзионейробластома – 1.

У 21 больного проведено 25 операций. Из верхнего доступа Derome проведено 5 операций, из стандартного транслокационного и расширенного билатерального транслокационного - 14, из трансмандибулярного ретрофарингеального - 2, из доступа Мура – 2. Всем больным была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением и МРТ-ангиография, двум больным проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга в режиме «костного окна». Производили интраоперационные измерения параметров операционного доступа с протоколированием результатов и дальнейшей их статистической обработкой в программе Statistica 6.1 (Stat Soft, США). Эффективность хирургического лечения оценивали по степени радикальности удаления новообразований и послеоперационной динамике уровня социальной адаптации, определяемого на основании шкал качества жизни EORTC QLQ-C30 v. 3.0.

Результаты.

При ретроспективном анализе клинического материала установлено, что трансбазальный доступ по Derome был использован в 5 наблюдениях. Лишь в одном из них удалось добиться достаточно радикального удаления новообразования с длительным (более 7 лет) периодом ремиссии. В остальных случаях хирургическое вмешательство ограничивалось частичным удалением или расширенной биопсией. Все эти больные реоперированы в связи с быстрым рецидивом новообразования. Использование выше перечисленных трансфациальных доступов позволило в большинстве наблюдений обеспечить радикальное, в случаях с доброкачественными новообразованиями или тотальное – при злокачественных опухолях удаление новообразования с удовлетворительной реэкспансией мозговых структур.

При сравнительном анализе клинической эффективности рассматриваемых доступов, проведенном на основании шкалы качества жизни EORTC QLQ-C30 v. 3.0 выявлено, что основными статистически значимыми факторами (критерий корреляции Спирмена - 0,8, p=0,00001), влияющими на общий уровень качества жизни, являются симптоматические шкалы, в которых отмечено наибольшее снижение значений в дооперационном периоде (Табл.1). Кроме того, большинство пациентов имело некоторые ограничения в трудоспособности. В послеоперационном периоде отмечается улучшение в симптоматических шкалах и отсутствие достоверной динамики в шкалах физического и психологического функционирования. Лучшие показатели общего состояния здоровья (QL2) отмечены в случаях тотального удаления опухоли (53,3±2,08), нежели после санирующих операций (38,4±1,79) (р=0,059). При применении непараметрических методов статистического анализа доказано, что значимым фактором, влияющим на показатели общего состояния здоровья является бульбарный синдром (χ² =2,31,при p=0,005).

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде мы не наблюдали грубых рубцовых деформаций лица, нарушений функции жевания и глотания за счет рубцовых контрактур жевательной мускулатуры, смещения глазных яблок, выворота век. В раннем послеоперационном периоде погибли 2 больные на 4 и 16 сутки после операции от ишемического инфаркта левого полушария на фоне тромбоза интракавернозной части внутренней сонной артерии. Послеоперационная летальность составила 9,5%. Послеоперационная ликворрея отмечена в 1 наблюдении. Катамнез прослежен от 6 месяцев до 7 лет. Безрецидивная выживаемость составила 6 месяцев. Средняя выживаемость составила 18 месяцев.

Клинический пример демонстрирует возможность тотального удаления гигантской рецидивной хордомы ската с ростом в носо- и ротоглотку из расширенного билатерального транслокационного доступа.

Больной О. 34 лет поступил в отделение хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ с жалобами на гнусавость голоса, нечеткость произношения слов, нарушение глотания, слепоту на левый глаз, онемение левой половины лица, головную боль с тошнотой и рвотой, общую слабость, снижение памяти.

Из анамнеза известно, что болен с 2005 года, когда появилось снижение зрения на левый глаз. Оперирован по месту жительства, где было выполнено трансназальное частичное удаление хордомы основной пазухи и ската. Проведен курс лучевой терапии в СОД 54 Гр. На контрольных МРТ выявлен продолженный рост опухоли гигантских размеров. Для операции был госпитализирован в РНХИ.

Состояние больного компенсированное, сознание ясное. По шкале Karnofsky 70 баллов. Память умеренно снижена. Правша. В неврологическом статусе: асимметрия лицевой мускулатуры слева, амавроз слева, гипестезия левой половины лица, нарушение функции левых VII, IX, X, XII черепных нервов, легкая двусторонняя пирамидная симптоматика. По данным МРТ головного мозга – продолженный рост хордомы основания черепа с экстра- и интракраниальным ростом (Рис.1). 28.09.2007 операция – удаление опухоли из расширенного билатерального транслокационного доступа. В положении больного на спине, выполнен Т-образный разрез мягких тканей в лобно-теменно-височной области. Сформирован надкостнично-апоневротический лоскут. Выполнена бифронтальная краниотомия. Кость на время удалена из операционного поля. Далее разрез продлен вниз по левому крылу носа и по средней линии верхней губы. Кожно-апоневротический и мышечно-фасциальный лоскут лица отсепарованы и отвернуты влево с диссекцией верхнего и нижнего век. Произведены пропилы по средней линии твердого неба, скуловой дуге, крыловидному отростку клиновидной кости с двух сторон. Произведены пропилы через крышу орбиты и площадку основной кости. Осуществлен доступ к опухоли. Выявлено многоузловое объемное образование серо-синюшного цвета, обильно кровоснабжаемое, имеющее капсулу и распространяющееся интра- и экстракраниально (Рис.2). Опухоль прорастала кавернозный синус слева, обрастала лВСА, распространялась в основную, верхнечелюстную пазухи слева, на заднюю стенку глотки, с разрушением ската, основания СЧЯ слева и пирамиду височной кости слева. Опухоль удалена в пределах неизмененных тканей. Образовалась операционная полость, дном которой является вентральные структуры кранио-вертебрального перехода, правой стенкой является стенка носа, левой - мягкие ткани крылонебной ямки, скула, нижней – твердое небо. Препарат отправлен на гистологическое исследование. С использованием оригинальной методики сформирован и перемещен забральный надкостично-апоневротический лоскут (Патент на изобретение № 2347535), который размещен на основании черепа от нижних отделов ската до лобных пазух и тщательно подшит к кости и мягким тканям. Верхняя челюсть, скуловая кость и назоэтмоидальный комплекс фиксированы титановыми минипластинами (Рис.3). Костный лоскут уложен на место и фиксирован костными швами. Интраоперационно поставлен назо-гастральный зонд. Послойный шов ран с оставлением активного трубчатого дренажа, выведенного через контрапертуру. Кровопотеря составила 1500мл. Заживление раны первичным натяжением. В послеоперационном периоде отмечался регресс бульбарного синдрома (самостоятельно принимает пищу), появление разборчивой речи. Выписан на 18 сутки после операции. На контрольных МРТ отмечается субтотальное удаление опухоли, с сохранением опухолевой инфильтрации в ретрофарингеальном пространстве (Рис.4). Катамнез прослежен в течение 34 месяцев. Причина смерти - диссеминация опухолевого процесса.

Обсуждение результатов.

Основываясь на проведенном анатомическом и клиническом исследовании, анализе литературных данных, нами было установлено ряд принципиальных моментов.

Так, верхние доступы, применяемые для удаления опухолей ската, сопровождаются экстрадуральным освобождением внутреннего основания черепа и тракцией лобных долей, что в послеоперационном периоде обусловливает развитие интеллектуально-мнестических расстройств в виде снижения интеллекта, нарушения инициативности и самостоятельности в действиях, угнетения речевой и двигательной активности, замедлением межличностных социальных реакций [4,11,14]. В случаях применения таких оперативных подходов существуют известные трудности визуализации новообразования, а также проксимального и дистального контроля магистральных сосудов и черепных нервов, обусловленные крайней степенью сложности топографо-анатомических взаимоотношений в области основания черепа. Измерения параметров операционного доступа, замеры глубины до ключевых анатомических объектов и определение углов операционного действия в двух основных плоскостях так же подтверждают ограниченность доступа. Данное обстоятельство не только обусловливает невозможность радикального удаления опухоли, но и нередко способствует развитию интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Применение передних, трансфациальных доступов, позволяет избежать подобных проблем, однако при реплантации свободных костных фрагментов верхней челюсти и скуловой кости, резецированных в ходе доступа, имеется высокая вероятность их резорбции в позднем послеоперационном периоде с развитием деформаций лица различной степени или их полной утратой при нагноении послеоперационной раны [3,6,7,10]. Также неблагоприятное воздействие на их приживление может оказать до- или послеоперационный курс лучевой терапии. Удаление опухолей ската и клиновидной пазухи из, так называемых, транслокационных трансфациальных доступов не только предотвращает послеоперационные изменения вещества мозга, но и обеспечивает профилактику осложнений, связанных с некрозом костного лоскута за счет сохранения надкостницы и сосудов, питающих кость [13,15].

Заключение.

В современной хирургии основания черепа краниофациальная ее составляющая имеет существенное значение. Это обусловлено тем, что она обладает рядом важных преимуществ перед краниобазальными доступами, основным из которых является возможность осуществления широкого подхода к окружающим тканям опухоли и резекции последней в их пределах. По нашему мнению в вопросе выбора доступа к опухолям центрального основания черепа наиболее адекватным решением являются трансфациальные подходы. Так, при определенном понимании и соблюдении основных их принципов, возможно произвести адекватную онкологическую резекцию, добиться низкого уровня послеоперационных осложнений, хорошего функционального и эстетического результата, а также улучшение прогноза и качества жизни.

Таблица к статье «Выбор хирургического доступа к опухолям центрального основания черепа. Часть 2: клиническое исследование.».

Чеботарев С.Я., Гуляев Д.А., Белов И.Ю., Горбань В.В.

Таблица 1.

Средние показатели качества жизни больных с опухолями центрального основания черепа до и после операции.


Значение по шкале до операции

(M±σ)

Значение по шкале после операции

(M±σ)

Общее состояние здоровья

34,9±2,12

68,8±2,37

Физическая функциональность

36,1±3,01

36,1±3,01

Служебные обязанности

39,7±3,72

39,7±3,72

Эмоциональное функционирование

40,0±2,67

40,0±2,67

Когнитивное функционирование

53,9±2,8

68,8±2,37

Социальное функционирование

26,9±1,8

26,9±1,8

Усталость

68,8±2,37

40,0±2,67

Тошнота и рвота

23,0±1,8

0

Боль 

46,0±4,29

6,3±2,92

Одышка

19,0±3,68

6,3±2,92

Бессонница

58,7±5,59

26,9±1,8

Потеря аппетита

66,7±4,6

6,3±2,92

Запор 

19,3±3,68

0

Диарея 

6,3±2,92

0

Финансовые трудности

74,6±5,6

84±3,68

 

Возврат к списку