Экстренная микрохирургическая реваскуляризация головного мозга в остром периоде ишемического инсульта с помощью экстра-интракраниального микроанастомоза.

Метод заключается в создании дополнительного источника кровоснабжения для ишемизированного участка головного мозга за счет создания искусственного соустья между поверхностной височной артерией (кровоснабжающей кожу головы) и ветвями головного мозга через небольшое трепанационное отверстие – создание экстра-интракраниального микроанастомоза.

Т.к. в 10-20% случаев причиной развития ишемического инсульта оказывается атеросклеротическое поражение крупных артерий шеи и головного мозга [Chen P. 2012], а в наблюдениях Choi J. 2014, Gocmen R. 2018 успешноевосстановление кровотока с помощью внутривенного тромболизиса и внутрисосудистых манипуляций в остром периоде инсульта при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии составила всего 36,4%, то оказывается, что при атеросклеротическом типе инсульта большой процент пациентов не получает значимого улучшения клинической картины в результате традиционных методов улучшение кровотока.

Предпосылками для эффективного использования экстра-интракраниального микроанастомозов в остром периоде атеросклеротических инсультов, является то, что при этом типе инсульта срыв компенсации кровоснабжения головного мозга возникает на фоне длительного и постепенного сужения просвета магистральных мозговых артерий атеросклеротической бляшкой, за время которого обычно формируется система коллатерального кровообращения. Учитывая имеющиеся дополнительные коллатеральные сети, использование экстракраниальных сосудов с низкой или средней скоростью кровотока (20-60мл/мин) для доставки в зону ишемии дополнительного объема крови в острейшем периоде инсульта, может быть достаточным для восстановления еще жизнеспособной, но ишемизированной мозговой ткани (зоны пенумбуры), уменьшению неврологического дефицита и улучшению исход заболевания [Park H. 2017].

Основные критерии для отбора пациентов для выполнения экстренного экстра-интракраниального микроанастомоза сформулированы в таблице:

 Критерии отбора

 Ишемический инсульт в каротидном бассейне

 Уровень   неврологического   дефицитаперед   операцией по шк.   NIHSS и его   нарастание

 От 4 баллов и более  с нарастанием на фоне как   консервативной терапии, тромболизиса или   тромбоэкстракции

 Данные   нейровизуализациии   Допплерографии

 1. Отсутствие или минимальные признаки наличия   зонишемии при безконтрастном КТ головного мозга, или   подтвержденные признаки ишемического инсульта по МРТ-   DWI, оцененные по шкале ASPECT не менее 8 баллов или   объемом поражения не более 30мл.

 2. При возможности выполнения перфузионных методов         обследования – признаки DWI-PWI несоответствия до 120%   при МТТ более 6 сек.

 

 Подтверждение   атеросклеротического   подтипа инсульта

 Подтверждение по данным КТ-АГ, МРТ-АГ или ЦАГ   атеросклеротического стенозирования или окклюзии   брахиоцефальных артерий, на стороне инсульта.

 


Комментарий к статье

Применение метода визуализирующей фотоплетизмографии для оценки церебральной микроциркуляции при операциях на головном мозге было впервые описано в недавно опубликованной статье: O. V. Mamontov, A. V. Shcherbinin, R. V. Romashko, andA. A. Kamshilin, "Intraoperativeimagingofcorticalbloodflowbycamera-basedphotoplethysmographyatgreenlight," AppliedSciences 10, 6192 (2020); doi: 10.3390/app10186192. Данный метод был разработан группой ученых Санкт Петербурга в результате проведения фундаментальных междисциплинарных исследований, поддержанных грантом Российского Научного Фонда, В результате апробации данного метода в пилотном исследовании при выполнении экстра-интракраниального анастомоза при хронической ишемии головного мозга вследствие атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии было наглядно продемонстрировано улучшение ауторегуляции коры после наложения анастомоза (хирург к.м.н. Щербинин А.В.). Данный метод является новейшим и не имеющим мировых аналогов. В дальнейшем метод позволит интраоперационно без какой-либо инвазии проводить исследование перфузии головного мозга при различных этапах хирургического вмешательства и церебральной патологии. Использование данного метода в клинической работе позволит существенно снизить частоту послеоперационных ишемических осложнений при всех видах открытых микрохирургических вмешательств и позволит либо избежать неоправданного хирургического травматизма, или чаще прибегать к ревасуляризирующим операциям, не дожидаясь развития необратимых ишемических расстройств в послеоперационном периоде.

    Сроки выполнения анастомоза от момента начала инсульта не являются основным критерием для принятия решения.Метод микрохирургической реваскуляризации может быть использован в случае наличия противопоказаний или не эффективности рекомендованных Минздравом методов экстренной реперфузии головного мозга (системного тромболизиса или тромбоэкстракции) в соответствии с клиническими рекомендациями «Протокола реперфузионной терапии острого ишемического инсульта 2019». Данный метод может быть применен не раньше 6 часов после окончания введения препаратов системной тромболитической терапии.

    Перед принятием решения о выполнении операции необходимо проведение КТ-перфузии головного мозга с целью подтверждения наличия зоны обратимо- поврежденной ткани головного мозга (пенумбуры). Данное исследование может быть выполнено в большинстве регионарных сосудистых центров, или непосредственно в нашей клинике. Срок от момента исследования до операции не должен превышать 9 часов.