Информация проверена экспертом
Шевченко Елена Николаевна Врач-нейрохирург высшей категорииСтаж - 28 лет
Дата публикации: 22 мая 2023
Обновлено: 9 декабря 2024
Где находится тройничный нерв?
В головном мозге расположено 12 пар черепных нервов. Пятую пару называют тройничным нервом, место расположения которого можно понять по схеме его строения.
Так, он берет свое начало из мозгового ствола, а именно из чувствительных и двигательных ядер. Далее своими корешками и ветвями достигает уровня основания мозга. В участке выхода из черепа формирует Гассеров узел, от которого отходят ветви тройничного нерва. Ветви расположены справа и слева, по боковым поверхностям лица.
Строение и функции
Пятая пара черепных нервов имеет ядра, сформированные клетками, основная функция которых — передача нервных импульсов.
Тройничный нерв регулирует подвижность жевательной группы мышц, формирование слез, восприятие звуков. Отвечает за чувствительность слизистых оболочек ротовой, носовой полости и кожи лица.
Основные ветви тройничного нерва
Выделяют 3 ветви:
- Первая, которая представлена глазничным нервом. Нервные волокна, из которых он построен, передают световые сигналы в головной мозг. Также он регулирует глазную реакцию на световые импульсы и отвечает за глазодвигательную функцию.
- Вторая, представленная верхнечелюстным нервом. Иннервирует верхнюю часть лица, регулирует движение мышц этой области.
- Третья, представленная нижнечелюстным нервом. Иннервирует нижнюю часть лица, отвечая за кожную чувствительность и движение мышц в этой зоне.
Точки выхода тройничного нерва на лице
Чтобы понимать, как расположены нервные структуры, разобраться в принципах иннервации, важно понимать топографию ветвей тройничного нерва.
Первая ветвь выходит из черепной полости в глазницу через глазную щель, вторая — через круглое отверстие, а третья через овальное отверстие большого крыла клиновидной кости.
Что такое невралгия тройничного нерва?
Невралгия тройничного нерва (НТН) — это болезнь, главным клиническим проявлением которой является обычно односторонняя, сильная боль в участках иннервации. Второе название заболевания — тригеминальная невралгия.
Распространенность и клинические проявления
Заболевание регистрируют с частотой 3-5 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, в то время как в России этот показатель составляет 5 клинических случаев на 100 тыс. населения в год. Тригеминальной невралгией чаще болеют женщины (в 1,5 раза чаще, чем мужчины).
В 70% случаев регистрируют правостороннюю локализацию патологического процесса, в 29% — левостороннюю, а на двустороннюю приходится до 1% случаев.
Средний возраст пациентов нейрохирургической клиники, обращающихся с этой проблемой, составляет 55 лет, в то время как анализ результатов анамнеза дает представление о более раннем начале заболевания (примерно на 8-10 лет).
Обращения к нейрохирургу связаны с такими причинами: внезапный приступ боли (34% от всех обращений), после стоматологического лечения (27%), отрицательные эмоции (17%). В других случаях пациенты связывают начало болезни с сопутствующими факторами: травмирование, респираторная инфекция, переохлаждение лица.
Основные причины воспаления тройничного нерва на лице
Современные взгляды на этиологию НТН сводятся к тому, что основными причинами возникновения заболевания называют: перенесенный опоясывающий лишай, который возникает в результате реактивации вируса герпеса, деструктивное оперативное вмешательство, провоцирующее воспаление, травмирование ветвей.
Вышеперечисленные причины изменяют чувствительность указанных участков, приводят к невропатии (невоспалительное поражение вследствие травмы или сдавления нервных структур).
Если же болевая реакция возникает спонтанно в участке иннервации ветвей, не сопровождается нарушением их чувствительности, рассматривают другие причины, что позволяет классифицировать заболевание на симптоматическую либо классическую (идиопатическую) НТН. Под термином «идиопатический» понимают неустановленную причину либо механизм развития болезни.
Разные взгляды на патогенез заболевания
Среди ученых до сих пор ведутся дискуссии об истинных причинах классической НТН.
Одни из них называют воздействие низкого температурного режима на лицевые ткани. Исследователь Л.Я. Лившиц приводит результаты исследований больных, у 70% которых диагностировано высокое расположение пирамиды височной кости на стороне поражения нерва. Ученый считает, что такое строение провоцирует раздражение корешка тройничного нерва (КТН), а следовательно и его невралгию.
Л.Р. Рубин настаивает на роли в возникновении болезни патологии нижнечелюстного сустава, из-за чего формируется неправильный прикус, потому методом лечения назвал ношение ортодонтических аппаратов, исправляющих прикус.
Другие ученые, анализируя данные рентгенограммы, обнаружили стеноз (сужение) нижнечелюстного канала, называя его провоцирующим фактором заболевания.
Нейроваскулярная природа заболевания и ее обоснование
Позже нейрохирурги W. Gardner и V. Miclos обнаружили другую причину заболевания, которая связана со сдавлением КТН мозжечковыми артериями.
На основании теории о сосудистой компрессии, как причины тригеминальной невралгии, нейрохирург P. Jannetta предложил метод хирургического лечения с помощью микроваскулярной декомпрессии, которую проводят, используя губчатый протез синтетического происхождения.
Поскольку операция показала хорошие результаты, большинство нейрохирургов стали придерживаться мнения, что главной причиной НТН является нейроваскулярный конфликт.
Часть авторов называют причиной поражения тройничного нерва не только конфликт с артериальным, но и с венозным сосудом, поскольку рецидив болезни наблюдали у пациентов, у которых в процессе оперативного вмешательства находили конфликт КТН именно с венозным сосудом.
Главным провоцирующим фактором нейроваскулярного конфликта называют долихоэктазию (расширение и удлинение сосуда).
Причиной вторичной НТН называют новообразование, которое сдавливает КТН. Во время операции по его удалению также обнаруживают нейроваскулярный конфликт.
Характерная симптоматика
Характерным признаком 77% пациентов, страдающих невралгией тройничного нерва, называют локальные боли, ограниченные определенными зонами на лице. Больные описывают их как покалывающие, дергающие, стреляющие или слабовыраженные.
23% пациентов сталкиваются с развернутым типичным болевым синдромом, который проявляется следующими симптомами:
- Боль длится не более 10-12 секунд, но чрезвычайно сильная, напоминает удар электрического тока.
- Отсутствие боли между приступами (состояние называют «светлый промежуток») характеризуется разной длительностью.
- Болевая реакция всегда охватывает определенные участки, которые связаны с зонами иннервации.
- На лице диагностируют гиперчувствительные участки, которые реагируют даже на минимальное раздражение. Обычно болевой приступ запускает прикосновение к области рта, носогубного треугольника.
- Характерны пусковые факторы болевого приступа. В качестве таких называют: речь, глотание, жевание, умывание, ветер.
- У больных формируется типичное поведение: замирание в одной позе, чтобы неподвижно переждать приступ боли. В некоторых случаях, чтобы успокоить тройничный нерв, они могут надавливать или растирать участок болезненности.
- Избегающее поведение. На приеме у врача, когда пациента просят показать участки болезненности, он держит палец на расстоянии нескольких сантиметров, избегая возобновления приступа боли. Если же к гиперчувствительному участку пытается прикоснуться нейрохирург, то больной непроизвольно отшатывается.
- Когда приступ боли нарастает, возникает подергивание мышц лица.
- В области боли отсутствует дефицит чувствительности.
Определенные особенности симптоматики
Когда болевые приступы отступают, фобический синдром сохраняется. Больные делают все возможное, чтобы не спровоцировать рецидив болезни. Например, могут кутать голову даже при высокой температуре окружающей среды, жевать зубами, расположенными на противоположной стороне от области боли.
Развернутый типичный болевой синдром длится десятилетиями, чередуясь с периодами ремиссии и рецидива заболевания. В пожилом возрасте типичная клиническая картина меняется на невротические признаки. Так, болезненность носит легкий характер, ее интенсивность снижена, а позже острая боль сменяется тупой, постоянной.
Диагноз
В клинических рекомендациях сказано, что первостепенна дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва. Ее проводят, ориентируясь на различия симптоматики.
По клиническим проявлениям НТН отличают от атипичных болевых синдромов лицевого нерва, ориентируясь на следующее:
- Наличие поражения центральной нервной системы, что проявляется болью, которая повторяется, интенсивна, возникает внезапно, локализуется в области нескольких ветвей тройничного нерва, за счет чего клинические проявления отличаются от классических симптомов типичной НТН. Такие состояния называют вторичными невралгиями, а кроме большей длительности приступов боли, для них характерно нарушение слуха и зрения.
- Рассеянный склероз и другие состояния вызывают симптоматическую невралгию, которая практически не отличается от типичной НТН, за исключением наличия синдрома Лермитта, возникновения приступов при поворотах головы и локализации боли в области между шеей и головой.
- Постгерпетическую НТН относят больше к невропатии. Патология проявляется расстройством чувствительности, когда болезненность заменяет постоянный зуд, а область поражения охватывает офтальмический участок нерва. Иногда возникает боль низкой интенсивности и стреляющего характера, которая охватывает волосистую часть головы, веки.
- Глоссофарингеальная НТН. Боли охватывают корень языка, отдают в глотку, слуховой проход либо шею. Усиливаются во время приема кислой, холодной пищи, глотания. Болевая реакция внезапная, жгучая, односторонняя, повторяется, чаще возникает по ночам.
- SUNCT-синдром. Характеризуется отсутствием неврологического дефицита, потением лба, слезотечением, конъюнктивитом, односторонней болью короткой продолжительности.
Важным же диагностическим методом исследователи называют компьютерную ангиографию, которую проводят в спиральном режиме. С помощью нее удается дифференцировать классическую тригеминальную невралгию от других состояний, а также обнаружить нейроваскулярный конфликт между КТН и верхней мозжечковой артерией.
Оценка выраженности болевого синдрома
Для этого пациентов обследуют по следующим шкалам:
- Визуальная аналоговая шкала.
- Модифицированная лицевая шкала.
- Вербальная описательная шкала оценки боли.
Постановка диагноза базируется и на диагностических критериях Международного общества головной боли (классификация ICHD).
Также анализируют характеристики болевого приступа по критериям:
- A. Боль, которая охватывает одну или несколько ветвей тройничного нерва, длится до двух минут, соответствует критериям B и C.
- B. Для болевой реакции характерен минимум один следующий признак: 1) характеризуется как колющая, острая, интенсивная, поверхностная; 2) возникает при воздействии на чувствительное точки или из-за триггерных факторов.
- C. Стереотипный характер болевых приступов.
- D. Симптоматика неврологического дефицита отсутствует.
- E. Отсутствует взаимосвязь болевой реакции с другими причинами.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют от: мышечно-скелетной боли, болезней ЛОР-органов, поражения височно-нижнечелюстного сустава, языкоглоточной невралгии, невралгии затылочного нерва, ушного узла, тригеминальной автономной цефалгии и подобных состояний.
Особенности нейровизуализации
Чтобы повысить чувствительность диагностики, используют дополнительные методы нейровизуализации. Так, практикуют новые протоколы, один из которых — последовательность T2-CICE.
Это вариант проведения магнитно-резонансной томографии, когда стандартную импульсную последовательность FIESTA, при МРТ головного мозга, соединяют с магнитно-резонансной ангиографией. Обрабатывая полученный результат с помощью программного обеспечения, удается установить тип сосуда, конфликтующего с КТН.
Далее, опираясь на полученные данные, спланировать нейрохирургическое вмешательство удается более правильно. Так, специалист владеет полной картиной анатомического строения вен в оперируемом участке, а потому максимально безопасно и точно «выключает» нужную, чтобы выйти на высокую эффективность васкулярной декомпрессии.
Лечение
Ключевая цель лечения невралгии тройничного нерва — устранение болевого синдрома и препятствие рецидиву болезни. Практикуют консервативное и оперативное лечение, которое подбирают, ориентируясь на нюансы клинического случая.
Особенности консервативного лечения
Консервативное лечение невралгии тройничного нерва подразумевает прием препаратов и физиотерапевтические методы. Первостепенно медикаментозное лечение начинают с приема противоэпилептических лекарств, поскольку они демонстрируют максимальную эффективность.
Применение карбамазепина
Стандартно применяют карбамазепин. Для начала препарат назначают в дозировке 200-400 мг в день, после чего дозу постепенно увеличивают до тех пор, пока боли полностью не исчезнут.
Обычно выходят на дозировку 800 мг в сутки, равномерно распределяя объем лекарственного средства на четыре приема. После этого практикуют тактику уменьшения дозы, достигая минимально эффективной.
Особенности лечения другими препаратами
- Тизанидин. Дозировку подбирают индивидуально, начиная с приема одной капсулы ежедневно. В большинстве случаев назначают по две капсулы в сутки.
- Вальпроевая кислота. Начальная дозировка препарата составляет от 3 до 15 мг в сутки, которую равномерно распределяют на два приема. Возможно повышение дозы на 5-10 мг. Максимальная дозировка составляет 30 мг на килограмм в сутки. Если же практикуют комбинированную терапию, тогда начинают с дозы 10-30 мг на килограмм в сутки, после чего увеличивают до 5-10 мг на килограмм в неделю.
- Баклофен. Начальная дозировка составляет 5 мг в сутки, с равномерным распределением на три приема. После этого дозу постепенно увеличивают на такое же значение, но не ежедневно, а каждые три дня, пока не выйдут на желаемый результат. Максимальная дозировка, которая составляет 100 мг в сутки, возможна только при лечении в стационарных условиях. Если же у пациента повышена чувствительность, то дозировку увеличивают медленно, а начальная доза должно составлять 6-10 мг в сутки.
- Фенитоин. Используют однократно, в случае обострения заболевания. Основной способ введения — внутривенный. Рекомендуемая дозировка — 15 мг на килограмм.
- Антидепрессанты. Применяют амитриптилин. Дозировку расчитывают таким образом, чтобы большее количество препарата действовало в ночной период времени (то есть применяют перед сном). Начальная доза — 25-50 мг, после чего ее повышают до 150-300 мг в сутки, дробя на три приема. Увеличение дозы проводят постепенно, в течение пяти-шести дней. Больного наблюдают, и если улучшения нет, повышают дозу до 300 мг в сутки. Для пациентов пожилого возраста начальная дозировка составляет 30-100 мг, после чего ее снижают до 25-50 мг в сутки, достигая поддерживающей концентрации в организме.
- Назначают витамины, особенно группы B. Лучший результат демонстрирует применение комбинированных препаратов.
От использования обезболивающих средств отказываются, поскольку они малоэффективны. А превышение дозировки анальгетиков может спровоцировать двустороннюю головную боль.
Физиотерапевтические методы
Чтобы снять болевой приступ, практикуют минимальное тепловое воздействие. Для этого используют: ультрафиолетовое облучение, электрогрелку либо лампу «Соллюкс».
Для снятия воспаления, а также чтобы оказать обезболивающее воздействие, в течение двух-трех минут применяют диадинамические токи. Ежедневно проводят от 6 до 10 процедур, делая перерыв на одну неделю. Рекомендованы минимум два курса лечения этим способом.
Чтобы справиться с болевой реакцией высокой интенсивности, кроме упомянутых токов, вводят эпинефрин, тетракаин и подобные препараты. А если болевой синдром длится долго, болезнь приобрела хронический характер, тогда длительность воздействия увеличивает до 8-10 минут, а количество процедур на курс лечения повышают до 10-18, выдерживая четырехдневный перерыв после каждого 10-го сеанса.
Если же болевой синдром в области лица связан с остеохондрозом в области шеи и подобными состояниями, используют ультразвуковое воздействие, особенно на точки выхода тройничного нерва. Длительность процедуры — 2 минуты для каждой точки.
Когда заболевание носит подострый характер, используют электрофорез тиамина и прокаина или других препаратов, в зависимости от показаний. Длительность процедуры составляет 10-30 минут.
Другие консервативные методы лечения
- Если болезнь перешла в хроническую стадию, практикуют массаж лица, который делают в течение 6-7 минут. Процедуры выполняют каждый день или через день.
- Подбирают курс лечебной гимнастики.
- Назначают бальнеотерапию, а именно радоновые, морские, сульфидные ванны.
- Делают грязевые аппликации, используя торф, парафин либо озокерит. Наносят на 10 минут, соблюдая температурный режим в пределах 36-37 °C. Курс предполагает проведение 10 процедур.
- Положительные результаты дает рефлексотерапия, которая предполагает следующие методы: прижигание, терапию лазером, иглоукалывание.
Особенности хирургического лечения
Вне зависимости от существования нескольких методов хирургического лечения тригеминальной невралгии, нейрохирурги практикуют васкулярную декомпрессию, которую выполняют с помощью микрохирургического вмешательства. Выбор этого способа обоснован, поскольку направлен именно на механизм развития заболевания.
Цель микроваскулярной декомпрессии — устранение нейроваскулярного конфликта в области поражения нервных структур. Как только нейрохирург получает доступ к пораженному участку, он разобщает КТН и сосуд.
Для этого устанавливает специальный протектор (синтетический губчатый материал), который и препятствует защемлению корешка тройничного нерва сосудом.
Популярные вопросы и ответы
Можно ли предотвратить воспаление тройничного нерва?
Нет, поскольку основная причина заболевания — аномалии строения сосудов, точная причина которых не установлена.
Но важно избегать травмирования, а если невралгия уже диагностирована, тогда нужно беречь лицо от воздействия холодных воздушных масс, поскольку они провоцируют возобновление болевых приступов.
Что нельзя делать при невралгии лицевого нерва?
Нельзя посещать баню, сауну, делать прогревание в области воспаления, использовать горячие компрессы.
Какая длительность болевого приступа при этом заболевании?
Болевой приступ длится от 3 минут до 3 дней.
Как отличить невралгию от зубной боли?
При тригеминальной невралгии болевой приступ проявляется на одной стороне, боль отдает не только в десны, зубы, но и в нижнюю, верхнюю челюсть, а также область виска.
Также невралгию следует отличать от пульпита, поскольку она не сопровождается повышенной чувствительностью зубов во время приема горячей и холодной пищи.
Может ли воспаление тройничного нерва на лице пройти самостоятельно?
Нет, поскольку это хроническая болезнь. Но если соблюдать врачебные рекомендации, можно существенно снизить интенсивность и частоту болевых приступов.
Что будет, если не лечить заболевание?
Запущенная тригеминальная невралгия вызывает хронический конъюнктивит, подергивание лицевых мышц, снижение кожной чувствительности, дистрофию жевательных мышц. Отек щеки, который развивается при сильном воспалении тройничного нерва, сопровождается деформацией лица в области иннервации.
Также болезнь вызывает социальные, психологические проблемы, ведет к потере трудоспособности.
Изменение погодных условий влияет на болевые приступы?
Да, мучительные боли может провоцировать воздействие ветра и холодного воздуха на триггерные точки, расположенные в разных участках лица. Но тройничный нерв не может быть застужен, потому такую формулировку считают неправильной.
Стресс может усугубить заболевание?
Да, поскольку установлена взаимосвязь между стрессовым состоянием и болевой реакцией. При хроническом течении заболевания у пациента повышается чувствительность к боли, спровоцированной стрессом.
Какие продукты могут вызвать и усугубить болевой приступ?
Цитрусовые фрукты, шоколад, напитки и продукты, содержащие кофеин, а также острая и пряная пища. Возникновение боли связывают и с резким запахом компонентов блюд, например, перца.
Источники
- Балязина Е.В. Диагностика классической невралгии тройничного нерва / Е.В. Балязина // Бюллетень Сибирской медицины. 2010.
- Балязина Е.В. Этиология и патогенез невралгии тройничного нерва / Е.В. Балязина // Неврологический журнал. — 2012. — Т. 17, № 4. — С. 4-12.
- Манвелов Л.С., Тюрников В.М., Кадыков А.В. Принципы лечения и ведения больных невралгией тройничного нерва. РМЖ. 2014;16:1198.
- Степанченко А.В. Невралгия тройничного нерва. РМЖ. 2003;25:1381.
- Уилсон-Паувелс Л., Акессон Э. Дж., Стюарт П.А. (1998). Черепные нервы: анатомия и клинические комментарии. B. C. Decker.
- Шиманский В.Н., Коновалов А.Н., Пошатаев В.К. Васкулярная декомпрессия при невралгии тройничного нерва, гемифациальном спазме, невралгии языкоглоточного нерва. М.: Издательство ИП «Т.А. Алексеева», 2017. 91 с.
- Gardner W. J., Miklos M. V. Response of trigeminal neuralgia to «decompression» of sensory root. Discussion of cause of trigeminal neuralgia // J.A.M.A. — 1959. — Vol.170. — P. 1773–1776.
- Jannetta P. J. Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease // Ann. Surg. — 1980. — Vol. 192, N 4. — P. 518–525.
- Jannetta P. J. Microvascular decompression of the trigeminal nerve root entry zone: theoretical considerations, operative anatomy, surgical techniques, and results // Trigeminal Neuralgia / Eds R. I. Rovit, R. Murali, P. J. Jannetta. — Baltimore: Md: Williams & Wilkins, 1990. — P. 201–222.