Определение:
Артериовенозная мальформация сосудов головного мозга этоврожденная аномалия развития сосудистой системы головного мозга, которая представляет собой различной формы и величины сосудистые клубки, образованные, вследствие беспорядочного переплетения патологически измененных сосудов, при этом происходит прямое дренирование крови из артериальной системы в венозную.

Строение артериовенозных мальформаций:

В строении любой артериовенозной мальформации есть артерия, приносящая к ней кровь, тело - непосредственно сам клубок сосудов и вена, которая отводит кровь от узла. Таким образом, артериовенозная мальформация занимается перекачиванием артериальной крови в венозную систему, в результате чего здоровые ткани мозга недополучают, в первую очередь, кислород. В зависимости от размера, локализации и дренирования мальформации разделяют на 5 градаций по шкале Spetzler-Martin. При этом чем выше градация, тем прогностически хуже результат лечения.

Клиническая картина:

Геморрагический тип течения – когда происходит кровоизлияние из артериовенозной мальформации в головной мозг, как правило, с формированием внутримозговой гематомы. Наиболее частой причиной кровоизлияния являются аневризмы, расположенные внутри тела мальформации, а также наличие единственной глубокой дренирующей вены. Эпилептический тип течения – проявляется эпилептическими припадками, как генерализованными, так и локальными (например: подергивание руки, лица и тд). Происходит за счет раздражения мальформацией окружающего ее мозгового вещества с формированием очага эпилептической активности. Не специфические симптомы – часто мальформации выявляются при обследовании по поводу головных болей или других жалоб со стороны нервной системы.

Диагностика:

Выявить артериовенозную мальформацию можно методом ангиографии. На сегодняшний день существует три варианта ангиографии: КТ-ангиография, МР-ангиография и селективная церебральная ангиография. Первые два метода могут выполняться в амбулаторных условиях. Для селективной ангиографии необходима госпитализация в стационар приблизительно на 2 дня. Выполнение только КТ и МРТ головного мозга, в ряде случаев позволяет выявить или заподозрить артериовенозную мальформацию, однако для определения тактики хирургического лечения необходимо выполнение ангиографии.

Показания к операции:

Абсолютным показанием для операции на артериовенозной мальформации является перенесенное кровоизлияние. В этом случае лечение направлено на исключение повторного кровоизлияния, т.к его риск увеличивается более чем в два раза. Наличие эпилептических приступов является лишь относительным показанием для операции при неэффективности проводимой противосудорожной терапии. Также возникает большой вопрос о целесообразности вмешательств у больных с большими и гигантскими, а также расположенными в функционально значимых зонах артериовенозными мальформациями. В этом случае лечение может быть ограничено лишь выявлением и устранением источника кровоизлияния (интранидальные аневризмы, венозные вариксы и тд), а при отсутствии кровоизлияния в анамнезе даже полным отказом от хирургического лечения, потому что риск хирургии превышает возможную пользу.
разница между нормальным состоянием сосудов и мальфорацией
схематическое объяснение геморрагического типа мальфорации
Хирургическое лечение:
Микрохирургическое удаление мальформации – в этом случае выполняется трепанация черепа, с последующем иссечением мальформации. Является самым радикальным, но не самым безопасным методом, особенно для больших или гигантских, а также располагающихся в функционально значимых зонах мальформаций. Эндоваскулярная эмболизация мальформации - выполняются путем прокола артерии, чаще бедренной (в паховой области), с последующим заведением специальных катетеров в тело артериовенозной мальформации и заклеивания ее изнутри с помощью специальных клеевых композиций. Лечение может быть как одномоментным, если мальформация небольшого размера, так и многоэтапными растягиваться на несколько лет. Количество этапов зависит от размера мальформации, ее строения, особенностей ранее проведенных операций. За одну этап стараются выключать около 30% объема мальформации, хотя понятие процента эмболизации носит условный и субъективный характер. При этом метод эффективен в 80-90% для маленьких, 40-50% для средних и только в 10-30% для больших или гигантских мальформаций. Комбинированное лечение – возможно сочетание первых двух методов. В этом случае проводится эндоваскулярная эмболизация (на сколько это возможно технически и безопасно) с последующим ее микрохирургическим удалением. Лучевая терапия – возможно облучение на аппаратах гамма-нож, линейном ускорителе, протонном пучке. Как правило, это касается мальформаций размер которых не превышает 3 см и при условии отсутствия высокоскоростных артериовенозных шунтов в ее теле. Эффективность метода оценивается не сразу, а в течение 2-3 лет с момента облучения. В последующем выполняют контрольную ангиографию, по результатам которой и принимают решение о дальнейшей тактики лечения.

Вывод:

Хирургия артериовенозных мальформаций не является безопасной и нужно понимать, что пациент может прийти в клинику на своих ногах, а покинуть ее в инвалидном кресле. Соглашаясь на операцию по поводу артериовенозной мальформации, пациент разделяет риски вмешательства вместе с оперирующим хирургом и родственниками, на плечи которых в последующем ложатся как медицинские, так и парамедицинские вопросы. Для этого целесообразно серьезно отнестись к выбору хирурга, который будет проводить операцию, найти и потратить достаточное количество времени на беседу с ним и понимание рисков операции, определиться с реальными рисками естественного течения заболевания в случае отказа от операции. Это позволить минимизировать возможные осложнения. Помните, что при всех вышеописанных методах есть осложнения, даже при лучевой терапии, и ни один врач ни в одной стране мира до конца их не исключит. В случае отказа от операции необходимо следить за артериальным давлением, ограничить все виды тяжелой физической и психоэмоциональной нагрузки, перелеты самолетами (только при крайней необходимости), посещение бани, нахождение под прямыми солнечными лучами, в случае приема противосудорожных препаратов воздержаться от употребления алкоголя. Это существенно снижает качество жизни пациента, но окончательный выбор как лечиться все равно остается за ним.

Шевченко Елена Николаевна, врач-нейрохирург высшей категории

Информация проверена экспертом

Шевченко Елена Николаевна Врач-нейрохирург высшей категории

Стаж - 28 лет

Дата публикации 29 мая 2023
Обновлено 22 мая 2023