Информация проверена экспертом
Шевченко Елена Николаевна Врач-нейрохирург высшей категорииСтаж - 28 лет
Дата публикации: 22 мая 2023
Обновлено: 9 декабря 2024
Субдуральная гематома (subdural hematoma, СДГ) — это объемное скопление крови, расположенное между твердой и паутинной мозговыми оболочками, которое вызывает сдавление головного мозга, чаще всего связанное с черепно-мозговой травмой.
Распространенность заболевания
По сравнению с эпидуральной гематомой, субдуральную регистрируют чаще. Она занимает лидирующее место по количеству всех разновидностей внутричерепных гематом.
Результаты анализа последствий черепно-мозговых травм (ЧМТ) свидетельствуют о том, что в 1-5% клинических случаев образуется острая субдуральная гематома, в то время как после тяжелой ЧМТ ее диагностируют уже в 9-22% случаев.
Заболевание чаще регистрируют у мужчин, чем у женщин (в соотношении 3:1), обычно в возрасте после 40 лет. Но в целом его диагностируют у пациентов всех возрастных групп, включая новорожденных.
Классификация
Классификация строится на сроке формирования и данных МКБ-10.
В соответствии с первым критерием выделяют такие виды субдуральных гематом:
- Острая. Формируется в течение трех суток с момента травматического повреждения.
- Подострая субдуральная гематома сроки имеет такие: развивается в период от трех суток до двух недель с момента черепно-мозговой травмы.
- Хроническая. Образуется позднее двух недель.
По МКБ-10 выделяют нетравматическую субдуральную гематому и травматическое субдуральное кровоизлияние с открытой внутричерепной раной или без.
Характеристики разных типов субдуральных гематом
- Острая. Развивается в результате резкой травмы головы, что приводит к разрыву сосудов и скоплению крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Она возникает быстро и может привести к резкому ухудшению состояния пациента.
- Подострая. Характеризуется медленным нарастанием симптомов и проявлений. Она может быть следствием менее интенсивной, но продолжительной травмы головы.
- Субдуральная гематома хроническая.Часто развивается после легкой травмы головы или удара, особенно у пожилых людей. Она характеризуется небольшим скоплением крови, которое увеличивается постепенно, с течением времени.
Вне зависимости от типа гематомы, пациенту нужно как можно скорее обратиться за медицинской помощью, как только появились характерные симптомы. Если не сделать этого своевременно, наступит необратимое поражение головного мозга.
Причины возникновения
Источником субдуральной гематомы могут быть:
- Поврежденные сосуды коры, оболочек мозга, а также вены, впадающие в сагиттальный, клиновидно-теменной и каменистый синусы.
- Даже легкая черепно-мозговая травма. Гематома субдуральная травматическая в таком случае формируется на фоне приема кроверазжижающих препаратов, заболеваний кроветворной системы.
- У пожилых людей СДГ тоже появляется после легкой ЧМТ, что связано со слабостью сосудистой стенки
Патогенез
Субдуральное кровоизлияние головного мозга приводит к формированию гематомы, основой которой выступает кровь в свернувшемся или жидком виде. Иногда в составе присутствует разрушенная ткань мозга.
Объем субдуральной гематомы может достигать от 1 мл до 350 куб. см. Эффект сдавления мозга возникает при объеме гематомы более 30-75 куб. см. Если у пациента нарушено свертывание крови или он принимает кроверазжижающие препараты, то объем гематомы может увеличиваться значительно быстрее.
Наличие субдуральной гематомы может приводить к смещению срединных структур головного мозга (дислокации).
Субдуральная травматическая гематома обычно осложняется некрозом тканей головного мозга, связанным с их повреждением в результате сдавления. Образование увеличивает внутричерепное давление, провоцирует отек головного мозга, ишемию, рефлекторный спазм церебральных сосудов.
Ишемия, в свою очередь, способствует массивному повреждению, в результате которого патологические изменения охватывают близлежащие структуры головного мозга.
Так, в 14% случаев образование прорывается в желудочки головного мозга, в результате чего они наполняются кровью. А в 23% случаев формируются множественные гематомы разных видов: не только субдуральная, но и эпи-субдуральная и эпидуральная.
Клиническая картина
При субдуральной гематоме клиника различна: зависит от объема гематомы, ее локализации, скорости формирования и других сопутствующих факторов. Общими для субдуральных кровоизлияний головного мозга будут тяжелые сопутствующие повреждения головного мозга, которые бывают двусторонними.
Общемозговая симптоматика
Общемозговые симптомы проявляются рвотой, головной болью, расстройствами психики и сознания.
Для классической клинической картины характерно нарушение сознания, протекающее в трех фазах:
- Вначале сознание исчезает сразу же после черепно-мозговой травмы.
- Затем восстанавливается на короткий период времени (эту фазу называют светлым промежутком).
- Во время третьей фазы больной снова сталкивается с утратой сознания.
Классическая картина субдуральной гематомы наблюдается редко, так как субдуральные гематомы ассоциированы с ушибом головного мозга, поэтому утраченное бодрствование в первой фазе полностью не восстанавливается, а изменяется только его степень.
Продолжительность светлого промежутка разнообразна при каждом типе гематом:
- При острой он длится от нескольких минут до нескольких часов.
- При подострой — несколько суток.
- При хронической — недели, месяцы, а в редких случаях даже годы.
Если светлый промежуток длится слишком долго, спровоцировать его завершение может повторное травмирование, скачки артериального давления и прочие факторы.
Некоторые пациенты жалуются на повышенную чувствительность к свету, головокружение, головную боль, которая отдает в глаза и затылок, усиливается после рвоты, отмечают дискомфортные ощущения во время движения глазными яблоками, снижение зрения.
Поскольку субдуральное кровоизлияние провоцирует сдавление головного мозга, поражаются определенные структуры, вызывая нарушение дыхания, повышение или снижение артериального давления, глобальное расстройство рефлексов и нарушение мышечного тонуса.
Очаговая симптоматика
Самый частый очаговый признак — расширение зрачка, которое в 60% случаев регистрируют на стороне кровоизлияния. На противоположной стороне зрачок расширяется в том случае, если субдуральная гематома головного мозга сопровождается ушибом, охватывающим другое полушарие.
Симптом дополняется расстройством реакции на свет (она снижается или полностью исчезает), что свойственно острому течению заболевания. Для других типов гематом характерно сохранение реакции на свет.
Другие очаговые симптомы:
- Некоторые пациенты жалуются на повышенную чувствительность к свету, головокружение, головную боль, которая отдает в глаза и затылок, усиливается после рвоты, отмечают дискомфортные ощущения во время движения глазными яблоками, снижение зрения. В определенных случаях расширение зрачков дополняется глазодвигательными нарушениями, опущением верхнего века. Возможны судороги, галлюцинации, слабость или паралич половины тела, угнетение сознания.
- Характерен парез лицевого нерва, повышенный тонус мышц в конечностях, в результате чего снижается сила и двигательная активность.
- Возникает расстройство речи, сенсорные расстройства, связанные с нарушением глубоких и поверхностных видов чувствительности.
- Диагностируют изменение тонуса в мышцах-сгибателях и разгибателях, хватательный рефлекс, вытягивание губ вперед, которое возникает при малейшем прикосновении к ним.
Диагностика
При субдуральной гематоме клинические рекомендации по постановке диагноза следующие.
Диагностика начинается с полного неврологического обследования. Врач обязательно собирает анамнез, учитывает характер черепно-мозговой травмы, степень прогрессирования нарушения сознания, оценивает неврологический статус, наличие светлого промежутка.
Специалист направляет на рентгенографию черепа, а в качестве вспомогательных методов выбирает Эхо-ЭГ и офтальмоскопию. Обследуя глазное дно, определяет застойные диски зрительных нервов, признаки атрофии.
«Золотой» стандарт при диагностике субдуральной гематомы — компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Особенности КТ при субдуральной гематоме
Субдуральная гематома острого течения на компьютерной томограмме выглядит как гомогенная зона, имеет вид серпа. А также для нее характерно повышение плотности. Обычно поражение охватывает практически всё полушарие, а иногда и оба.
Если характеризовать эпидуральную и субдуральную гематому на КТ, то первая выглядит как двояковыпуклая или плосковыпуклая линза, прилегающая к своду черепа, которая наиболее часто сопровождается переломом костей черепа. Что касается субдурального образования, то, поскольку его содержимое смешано с разрушенными мозговыми тканями, цереброспинальной жидкостью, это обуславливает нечеткость контура на томограмме, что наиболее выражено при острой и подострой гематоме.
В некоторых случаях для заболевания характерно нетипичное место расположения: например, в участке намета мозжечка, межполушарной щели, средней черепной ямки.
Если проводить обследование в более позднем периоде, то диагностика осложняется снижением плотности образования, поскольку кровяные пигменты распадаются, разжижается содержимое. В таких случаях необходимо выполнение МРТ.
Особенности МРТ при субдуральной гематоме
Анализируя при субдуральной гематоме МРТ, специалисты отмечают снижение контрастности снимка, что связано с отсутствием метгемоглобина. Чтобы обойти это ограничение, магнитно-резонансную томографию проводят с контрастным веществом.
Поскольку капсула гематомы активно накапливает контраст, это становится вспомогательным средством для дифференцирования ее от арахноидальных кист и гигром.
В целом МРТ становится приоритетным методом диагностики, когда нужно исследовать плоскостную субдуральную гематому, а также в случаях распространения образования в межполушарную щель или при базальном расположении.
Лечение субдуральной гематомы
Практикуем консервативное и хирургическое лечение, ориентируясь на сложность случая, состояние пациента и прочие индивидуальные особенности.
Особенности хирургического лечения
Показание к хирургическому лечению — субдуральная гематома, которая сопровождается угнетением сознания, смещением срединных структур больше 5 мм. А показание при хронической субдуральной гематоме — очаговая симптоматик, угнетение сознания, нарастание объема гематомы.
Нейрохирурги проводят удаление субдуральной гематомы следующими методами:
- При острой субдуральной гематоме выполняют трепанацию черепа с удалением гематомы.
- При подострой и хронической субдуральных гематомах удаляют образование путем опорожнения его содержимого, наложения одного фрезевого отверстия и установки субдурального дренажа.
- При хронической гематоме головного мозга также возможно эндоваскулярное лечение путем эмболизации артерии, питающей капсулы гематомы.
Особенности консервативного лечения
Консервативное лечение субдуральной гематомы проводим в случае ясного сознания, объема гематомы менее 35 куб. см и смещения срединных структур не более 5 мм. В случае ухудшения состояния рекомендовано выполнение КТ-контроля с последующей интерпретацией результатов лечащим врачом или врачом-нейрохирургом.
Почему лечение субдуральной гематомы в Санкт-Петербурге лучше проводить в нашем Центре?
- Хирургическое лечение по поводу удаления опухолей головного мозга проводим с 1998 года. За этот период разработали и запатентовали уникальную методику — оригинальный доступ к основанию черепной ямки.
- Минимальная травматичность оперативного вмешательства, а потому быстрое восстановление за счет интраоперационного мониторинга, контроля хода операции под окуляром операционного микроскопа.
- Минимальный риск осложнений: оснастили операционные современными системами 3D-нейронавигации, видеоангиографии, нейромониторинга.
- Хирургическое лечение осуществляют нейрохирурги широкого профиля, выполняющие операции при черепно-мозговых травмах, онкологических и сосудистых патологиях головного мозга.
Осложнения
Проявляются последствиями после операции, на этапе выздоровления, а также связаны с возрастным фактором.
Субдуральная гематома головного мозга: последствия после операции
Возможные осложнения:
- гнойно-воспалительные поражения мягких тканей головы (нагноение ран), костей черепа (остеомиелит), вещества мозга (энцефалит, абсцесс), его оболочек (менингит) и желудочков (вентрикулит);
- прочие: рецидивные гематомы, ликворея, острые тромбозы внутричерепных вен и синусов твердой мозговой оболочки.
Некоторое время может сохраняться головная боль, нарушение внимания, амнезия и тревога.
Другие возможные осложнения
В редких случаях остаются когнитивные расстройства, которые проявляются снижением критики к собственному поведению и состоянию, расстройствами памяти, мышления. Также возможна мышечная слабость верхних или нижних конечностей.
У пациентов пожилого возраста в головном мозге часто остается гигрома — пространство, заполненное жидкостью. Если оно увеличивается в размерах, то возрастает риск разрыва сосудов, а следовательно и повторного кровоизлияния.
Прогноз
Для благоприятного прогноза при тяжелой черепно-мозговой травме важно наиболее раннее обращение к врачу-нейрохирургу. Так, при субдуральной гематоме черепа необходимо как можно скорее доставить пострадавшего в клинику, чтобы оказать медицинскую помощь. Прогноз разный в каждом конкретном случае. Зависит от расположения образования, его типа, объема, давности формирования. Наиболее неблагоприятный прогноз при остром типе гематомы, которая сопровождается летальностью в 50% случаев (а у пожилых пациентов показатель возрастает до 90%) либо инвалидизацией.
Вероятные исходы лечения:
- Исход ухудшается, если кровоизлияние сочетается с ушибами.
- Более тяжелый исход регистрируют у пациентов с отсутствием светлого промежутка, что указывает на тяжелую степень травматизации головного мозга.
- Исход хирургического лечения улучшается, если пациента прооперируют в первые 4-6 часов после черепно-мозговой травмы.
Профилактика
- Следует избегать травматизма, особенно в области черепа. Для этого соблюдать правила дорожного движения, технику безопасности при высотных работах. Ездить на скейте, роликах, мотоцикле в защитном шлеме, носить каску на стройке, при подъеме в горы, а также во время занятий экстремальными видами спорта.
- Вести здоровый образ жизни, отказаться от спиртного, поскольку наиболее часто тяжелую черепно-мозговую травму пациенты получают вследствии алкоголного опьянения.
- Внимательно относиться к состоянию здоровья, если уже диагностированы заболевания. Выполнять все рекомендации лечащего врача и проходить периодические диагностические осмотры. Так, страдающим гипертонией надо своевременно посещать терапевта и кардиолога, контролировать уровень артериального давления. Пациентам с сахарным диабетом отслеживать показатели крови, соблюдать рекомендации эндокринолога.
Популярные вопросы
Какие рекомендации ускорят восстановление после операции?
- После хирургического лечения нужно соблюдать режим сна, отдыхать в течение дня.
- Контролировать нагрузку, восстанавливать прежний уровень деятельности постепенно, ориентируясь на самочувствие.
- Возвращаться к занятиям спортом, езде на том или ином виде транспорта только после разрешения врача.
- Выполнять все врачебные назначения, принимать препараты в тех дозах и с той частотой, которая прописана во врачебных рекомендациях.
- Если возникают сложности с запоминанием, записывать информацию, чтобы чрезмерно не перегружать мозг.
- Отказаться от приема спиртных напитков до полного восстановления.
Что такое субдуральная гематома простыми словами?
Это полость между оболочками мозга, которая заполнена кровью в результате кровоизлияния.
Какие методы диагностики являются наиболее точными?
Максимально достоверными диагностическими методами признаны КТ и МРТ.
В каких случаях требуется срочная операция?
При угнетении сознания пострадавшего, появлении очаговой симптоматики, увеличении смещения срединных структур и объема гематомы, что диагностировано по результатам КТ головы или МРТ головного мозга.
Как долго длится восстановление после операции?
На срок восстановления влияет возрастной фактор и степень поражения. Дети восстанавливаются быстрее, в то время как для восстановления взрослых понадобится минимум полгода от момента черепно-мозговой травмы.
Источники
- Amano T, Miyamatsu Y, Otsuji R, Nakamizo A. Efficacy of endoscopic treatment for chronic subdural hematoma surgery. J Clin Neurosci. 2021;92:78—84.
- Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (ред.) Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в 3-х т. Т.1. Москва: Антидор; 1998.
- Mobbs R, Khong P. Endoscopic-assisted evacuation of subdural collections. J Clin Neurosci. 2009;16(5):701—704.
- Недугов Г.В. Субдуральные гематомы. Самара: Офорт; 2011.
- Серебренников Н.А., Мизгирёв Д.В., Талыпов А.Э. Малоинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении травматических внутричерепных гематом. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023;12(3):418-427.