Плечевой плексит - симптомы и лечение

Плечевой плексит (повреждение плечевого сплетения, поражение плечевого сплетения, нейропатия плечевого сплетения) – заболевание нервного сплетения, которое развивается в результате воздействия инфекции, системных заболеваний, травм и других факторов.

Поскольку плечевое сплетение состоит из подмышечного, мышечно-кожного, лучевого, локтевого, срединного нерва, то патология может охватывать все перечисленные нервные структуры или только определенные.

Варианты плексита плечевого сплетения

Если патологический процесс развивается в области кожно-мышечного, лучевого и подкрыльцового нерва, возникает паралич Дюшена-Эрба. Патология приводит к нарушению функционирования мышц и нервов, которые их иннервируют.

Если диагностирован плексит надключичной части плечевого сплетения, возникают проблемы с подвижностью руки: больной не может поднести ее к лицу, а также отвести в сторону, что характерно для пареза.

Другие проявления плексита плечевого сплетения:

• Надключичная ямка болезненна во время прикосновения.
• Сухожильный, сгибательно-локтевые рефлексы выпадают.
• Нарушена чувствительность в области плечевого пояса.
• Работоспособность предплечья и кисти остается на прежнем уровне.

Если диагностировано плексит подключичной части плечевого сплетения, возникает паралич Дежерин-Клюмпке. Такое состояние вызвано сбоем в функционировании срединного, лучевого и локтевого нервов.

Характерные проявления этого состояния:

• Исчезают надкостничные, сухожильные рефлексы.
• Работоспособность предплечья, пальцев, кисти нарушена.
• Подключичная ямка резко болезненна при нажатии.
• Нарушена чувствительность в области кисти, плеча, предплечья.

Классификация повреждений плечевого сплетения

В зависимости от механизма возникновения повреждения плечевого сплетения классифицируют на закрытые и открытые.

Закрытые бывают тракционными (связанные с растяжением) или вызваны ударом и последующей компрессией (сдавлением) плечевого сплетения, а в некоторых случаях связаны с его прямым повреждением.

Открытые бывают огнестрельными и колото-резаными. А также до 50% поражений связаны с последствиями дорожно-транспортных происшествий.

Классификацию, предложенную R. D. Leffert, считают более полной, поскольку она принимает во внимание не только механизм развития, но и уровень повреждения плечевого сплетения.

Согласно этой классификации, выделяют следующие виды повреждений плечевого сплетения:

• Открытые.
• Закрытые.
• Надключичные, которые подразделяют на супраганглиальные и инфраганглиальные.
• Подключичные.

Для надключичных характерно тяжелое течение, а диагностируют их чаще, чем подключичные.

Для выбора эффективного метода лечения плексита, специалист оценивает степень тяжести повреждения, которое бывает:

• Минимальным.
• Предполагающим повреждение нервных отростков и внутренних структур.
• Наиболее тяжелым, когда нарушена целостность эпиневрия (соединительно-тканной оболочки нервов).

Также нейрохирург оценивает патологические изменения, ориентируясь на механизм травмирования, а именно наличие тракции, разрыва, отрыва корешков.

Симптомы плексита плечевого сплетения

Клиническая картина связана с характером поражения, а именно наличием верхнего (Дюшена-Эрба), нижнего (Дежерин-Клюмпке) или тотального (Керера) паралича.

В первом случае повреждается верхний ствол плечевого сплетения либо же спинномозговые нервы этого участка. Потому характерными клиническими проявлениями плексита в этом случае будут трудности с отведением, вращением верхней конечности, сгибанием предплечья.

Нарушение чувствительности возникает в области кисти, предплечья, плеча, а также на поверхностях первого пальца. В некоторых случаях пациент не может разгибать пальцы, кисть и предплечье, а также исчезает чувствительность на поверхности второго пальца.

Симптоматика тотального паралича связана с расстройством подвижности суставов руки, а также полным отсутствием ее чувствительности. Пациент, у которого диагностирован паралич Керера, жалуется, что рука висит, как плеть.

Для нижнего паралича, который регистрируют гораздо реже, характерно затрудненное сгибание пальцев и кисти, в то время как расстройство подвижности локтевого и плечевого суставов не выявляют. Также для паралича Дежерин-Клюмпке свойственно нарушение чувствительности части кисти, предплечья, низа плеча.

Диагностика

Врач анализирует жалобы больного на онемение определенных участков верхней конечности, болезненность.

Затем выполняет мануальное тестирование мышц, которое предполагает визуальный осмотр и пальпацию, оценку силы мышечного сокращения. После этого измеряет амплитуду активных и пассивных движений в суставах.

Особенности инструментальной диагностики

Специалисты выполняют рентгенологическое исследование, если ранее была получена травма плечевого пояса или ключицы.

Направляют на миелографию. Поскольку рентгеномиелография с контрастированием утратила диагностическое значение, проводят КТ- либо МРТ-миелографию, позволяющую оценить состояние, положение и целостность корешков спинного мозга.

Но поскольку у МРТ-миелографии больше преимуществ, отдают предпочтение именно этому методу обследования. Так, это неинвазивная процедура (не нужна пункция субарахноидального пространства для введения контрастного вещества, что необходимо для КТ-миелографии), которая также отличается безопасностью, поскольку не предполагает лучевой нагрузки на организм.

Ультразвуковое исследование проводят с целью дифференциальной диагностики, а именно чтобы исключить повреждения, связанные с переломами разных участков верхней конечности, травмами магистральных сосудов. Для оценки состояния корешков метод ультразвукового исследования не подходит.

Магнитно-резонансная томография тоже служит вспомогательным методом обследования, поскольку не позволяет определить функциональное состояние плечевого сплетения.

Учитывая сложную анатомию плечевого сплетения, для определения точной локализации участков поражения, как и степени его тяжести, используют инструментальные способы диагностики, а именно нейровизуализацию и нейрофизиологию.

Лечение плексита плечевого сплетения

Прежде чем определиться с вариантом лечения, врачи учитывают степень тяжести плексита и индивидуальные особенности организма пациента.

Особенности консервативного лечения

Если отрыв корешков от спинного мозга не диагностирован, как и нет признаков нейропраксии (растяжение нерва с одновременным повреждением его защитной оболочки), выбирают выжидательную тактику, наблюдая за состоянием поврежденных участков в динамике.

Практикуют другие варианты помощи при плексите:

• В некоторых случаях разрабатывают пассивные движения в суставах руки.
• Назначают препараты, которые снимают симптоматику и направлены на механизм развития заболевания. Так, прописывают лекарственные средства, которые нормализуют обменные процессы, кровоснабжение, снимают воспаление плечевого нерва, боль.
• Разрабатывают комплекс лечебной физкультуры, практикуют кинезио- и физиотерапию.

Важность кинезитерапии и лечебной гимнастики

В течение первого месяца, когда регистрируют острое течение болезни, больной должен избегать натяжения поврежденных участков плечевого сплетения, не отводить плечо. В то же время важно практиковать активные и пассивные движения в суставах кисти. Если же эти участки парализованы, тогда выполняют шинирование конечности.

Лечебная гимнастика предполагает терапию специальным положением, выполнением упражнений на шейную группу мышц, чтобы улучшить отток лимфы. Также лечебная гимнастика предполагает активные и пассивные движения во всех суставах руки.

Актуальность физиотерапевтических методов

Физиотерапевтические методы выбирают, учитывая возрастной фактор, длительность болезни, наличие сопутствующих патологических состояний.

Так, практикуют электрофорез разных сочетаний препаратов, ультразвук, воздействие синусоидально-модулированными токами.

Когда стационарная стадия терапии плексита завершается, назначают различные аппликации: грязевые, озокеритовые либо парафиновые.

Воздействие на парализованные мышцы

В данном случае практикуют электростимуляцию, которая препятствует перерождению мышечных волокон, а также выступает неотъемлемым элементом восстановительного лечения. В результате улучшается питание мышечной ткани, кровообращение, профилактируется атрофия.

Электростимуляцию проводят ежедневно, работая со всеми группами парализованных мышц. Параметры используемых токов настраивают отдельно под реиннервированные (участки с возобновленным нервным регулированием) и денервированные (участки с отсутствием нервного регулирования) мышцы.

Особенности хирургического лечения

Хирургическое лечение плексита предполагает микрохирургические реконструктивные вмешательства.

Нейрохирурги практикуют невролиз, который предполагает высвобождение нервов из участков рубцевания.

Для этого выполняют:

• Наружный невролиз, предполагающий иссечение рубцовой ткани на внешней стороне нервных структур, а также внутри составляющих плечевого сплетения.
• Внутренний невролиз. Сложная техника хирургического лечения, которую проводят с помощью микрохирургической техники.

Часто невролиз – неотъемлемая составляющая объемных реконструктивных оперативных вмешательств.

Другие варианты хирургического лечения

Также нейрохирурги проводят пластику нервов: в данном случае используют аутотрансплантат. В некоторых случаях практикуют перемещение нервов.

Также практикуют перемещение нервов. Операция предполагает сшивание поврежденного и  донорского нервов, а именно периферического отрезка с центральным. В некоторых случаях практикуют перемещение нервов и внутри пораженного плечевого сплетения.

Почему лечение повреждений плечевого сплетения лучше проводить в нашем Центре?

1. Поскольку используем микрохирургические техники, травматичность сведена к минимуму.
2. Работаем на операционном микроскопе, который позволяет максимально точно визуализировать поврежденные структуры, а потому оперировать только их, не затрагивая здоровые ткани.
3. Высшим стандартам качества соответствует послеоперационных уход, а реабилитацию проводим по индивидуально разработанным программам. В итоге восстановление после операции проходит быстрее.

Популярные вопросы и ответы

Источники

1. Новиков М.Л. Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции Часть I. Диагностика повреждений плечевого сплетения. Нервно-мышечные болезни. 2012;(4):19-27.
2. Новиков М.Л., Торно Т.Э. Травматические повреждения плечевого сплетения: современные способы хирургической коррекции. Часть II. Тактика лечения повреждений плечевого сплетения. Нервно-мышечные болезни. 2013;(1):18-25.
3. Сидорович Р.Р. Применение невролиза в хирургическом лечении последствий травматического повреждения плечевого сплетения. Вестник ВГМУ. 2005, 4(2), стр. 63-69.
4. Liverneaux P.A., Diaz L.C., Beaulieu J.Y. et al. Preliminary results of double nerve transfer to restore elbow flexion in upper type brachial plexus palsies. Plast Reconstr Surg 2006;117: 915–9.
5. Merle M., Lim A. Surgical techniques: neurolysis, sutures, grafts, neurotizations. In: Gilbert A.(ed.). Brachial plexus injuries. Martin Dunitz, 2001. P. 51–56.
6. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M. et al. MRI of brachial plexopathies. Clin Radiol 2009;64:208–18.
7. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097–118.