Внутримозговая гематома

Внутримозговые гематомы классифицируют по причине возникновения, величине и месту расположения, выделяя следующие виды:

• Таламическая. Поражает таламус, находится ближе к внутренней капсуле. В некоторых случаях охватывает желудочки, средний мозг. Чаще возникает в результате диапедезного пропитывания (пропитывание кровью в результате кровоизлияния, вызванного разрывов патологически измененных сосудов).
• Путаменальная. Находится кнаружи от внутренней капсулы. Может проникать в ограду, бледный шар, скорлупу головного мозга. Частая причина — кровоизлияния, связанные с резким подъемом артериального давления.
• Субкортикальная. Поражает большие полушария головного мозга, располагаясь вблизи коры. Регистрируют у пациентов, возраст которых превышает 70 лет. Частая причина возникновения — амилоидоз головного мозга (заболевание, вызвано нарушением обмена белков в соответствующих структурах).
• Смешанная. Кровоизлияние в подкорковые ядра головного мозга, в участки ближе к срединной и боковой плоскости капсулы. В некоторых случаях возможно глубинное субкортикальное поражение.

Также гематома может охватывать ствол головного мозга (чаще Варолиев мост), возникает вследствие пропитывания кровью, либо мозжечок, когда кровоизлияние распространяется на его полушария либо червь.

У пациентов диагностируют следующие признаки внутримозговой гематомы:

• нарушение сознания;
• сонливость;
• судороги;
• тошноту, рвоту;
• головную боль;
• симптомы выпадения: клинические признаки зависят от области головного мозга, которая поражена, соответственно приводят к выпадению характерных функций.

В целом симптоматика зависит от типа гематомы. Так, для внутримозговой, кроме вышеперечисленных признаков, характерно следующее:

• повышение артериального давления накануне;
• головная боль характеризуется высокой интенсивностью;
• сознание угнетено либо пострадавший впадает в кому;
• очаговая симптоматика предполагает: паралич 3-й пары черепно-мозговых нервов, утрату чувствительности, гемипарез (мышечная слабость в правой либо левой половине тела), выпадение одной из областей зрения.

Чтобы поставить диагноз, опираются на клинические рекомендации по внутримозговой гематоме. Врач осматривает пациента, оценивает тяжесть его состояния и неврологический статус, опрашивает пациента (или его сопровождающих) о дебюте заболевания, после чего проводит инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Особенности томографии

Золотой стандарт диагностики, при подозрении на внутримозговое кровоизлияние, — компьютерная томография, где оценивают локализацию и объем гематомы, наличие смещения срединных структур, обследуют состояние других систем головного мозга. При подозрении на внутримозговую гематому, возникшую вследствие разрыва аневризмы или артериовенозной мальформации выполняют КТ-ангиографию.

Выполняя магнитно-резонансную либо компьютерную томографию, определяют локализацию патологического очага, его величину, положение мозговых структур, наличие факта их смещения, оценивают состояние других систем головного мозга (в том числе положение, форму, величину).

• гематома располагается на уровне базальных ганглиев;
• объем гематомы меньше 30 мл;
• смещение срединных структур до 5 мм;
• нестабильное артериальное давление и пульс;
• стойкое АД выше 200 мм.рт.ст.;
• серьезные нарушения свертываемости крови;
• неблагоприятные условия для хирургического лечения, повышающие риск осложнений;
• уровень сознания пациента — кома.

Врачи разрабатывают план консервативного лечения, практикуя индивидуальный подход. Обычно терапия предполагает использование:

• нейропротекторов (препаратов, препятствующих повреждению нервных структур, восстанавливающих проводимость нервных импульсов);
• кровоостанавливающих лекарственных средств, предотвращающих последствия кровоизлияний;
• осмодиуретиков, чтобы снять или снизить отек головного мозга;
• препаратов, корректирующих артериальное давление;
• медикаментов, профилактирующих ишемию (нарушение кровоснабжения тканей и органов, приводящих к кислородному голоданию).

Транскраниальная резекция

Врач вводит пациента в состояние общего наркоза, выполняет трепанацию классическим способом. Затем рассекает ткани головного мозга, после чего удаляет патологический очаг. Удаление предполагает аспирацию, после чего полость промывают физраствором.

Оставшиеся кровяные сгустки извлекают специальным пинцетом-зажимом, после чего кровотечение останавливают, коагулируя сосуды с помощью соответствующих средств. Операцию завершают установкой дренажа на рану.

Длительность операции методом транскраниальной резекции — 3 часа. Такой вариант хирургического лечения практикуют практически при всех внутримозговых гематомах, (например, лобной доли), кроме путаментальных.

Эндоскопический метод

Оперативное вмешательство, которое выполняют за 45-90 минут. Отличается максимально щадящим подходом.

Ход операции

1. Пациента вводят в состояние наркоза.
2. Накладывают трефинационное отверстие.
3. В отверстие вводят эндоскопическую трубку с крошечной видеокамерой, изображение с которой передается на интраоперационный экран.
4. Скопившуюся в тканях мозга кровь отсасывают приливно-отливной системой эндоскопа, после чего полость промывают.
5. Остановку кровотечения проводят тоже эндоскопическим способом.

Стереотаксическая аспирация

Вариант малоинвазивного хирургического лечения, но он не снижает риск рецидивов внутримозговых гематом, по сравнению с предыдущим методом. Длительность процедуры — 1-3 часа. Метод выбирают при смешанных и медиальных гематомах.

Ход операции:

1. Пациента вводят в состояние общего наркоза.
2. Голову фиксируют в стереотаксической раме.
3. В черепной коробке делают фрезевое отверстие.
4. В полость патологического очага вводят тончайшую канюлю, к которой подсоединяют электроаспиратор.
5. Выполняют аспирацию патологического содержимого.

Оперативное вмешательство проводят под контролем нейронавигации.