РЕЗЮМЕ

Гуляев Д.А., Чеботарев С.Я., Белов И.Ю., Кондюков Д.А., Шевченко Е.Н., Примак Н.А., Горбань В.В.

ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, КБ№122 им. Л.Г. Соколова.

Основные направление в реабилитации больных, перенесших краниофациальную блок-резекцию по поводу опухолей основания черепа.

В статье представлен опыт проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств, в виде корригирующих пластических операций и реиннерваций лицевой мускулатуры у 22 больных, перенесших блок-резекцию по поводу опухолей основания черепа. Проведена оценка качества жизни и на основе анализа полученных результатов выделены основные направления в реабилитации данных больных.

Ключевые слова: реабилитация, краниофациальная резекция, хирургия основания черепа, реконструктивно-восстановительные мероприятия.

SUMMARY

MAIN DIRECTION IN REHABILITATION OF PATIENTS AFTER CRANIOFACIAL RESECTION OF SKULL BASE TUMOR.

D.A. Gulyaev, S.Ya. Chebotarev, I.Ju. Belov, D.A. Kondyukov, E.N. Shevchenko, N.A. Primak, V.V. Gorban

Russian Polenov Neurosurgical Institute, Saint Petersburg Pavlov State Medical University, L.G. Sokolov Memorial Hospital №122.

Main direction in rehabilitation of patients after craniofacial resection of skull base tumor. The article presents the experience of reconstructive procedures, such as corrective plastic surgery and facial musculature reinnervation in 22 patients who underwent block-resection for malignant skull base tumors. Based on the analysis of the results highlighted the main directions in the rehabilitation of these patients.

Key words: rehabilitation, craniofacial resection, skull base surgery, reconstructive and rehabilitation measures.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КРАНИОФАЦИАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Гуляев Д.А., Чеботарев С.Я., Белов И.Ю., Кондюков Д.А., Шевченко Е.Н., Примак Н.А., Горбань В.В.

ФГУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, КБ№122 им. Л.Г. Соколова.

Введение. В последние десятилетия с развитием современных нейрохирургических и анестезиологических технологий стало возможным радикальное удаление распространенных злокачественных опухолей основания черепа [2,5,6,8,12,15]. В большинстве случаев методом выбора для их удаления служит так называемая блок-резекция, впервые предложенная в 1954г. Р. Смиттом и заключающаяся в резекции опухоли совместно с окружающими ее здоровыми тканями [8,10,12]. Однако в ходе ее выполнения в ряде случаев возникают необратимые повреждения важных в функциональном отношении нейроваскулярных структур. Кроме того после проведения блок-резекции неизбежно формируется различный по своим размерам многоуровневый послеоперационный дефект [1,3,5,7,13]. Все это влечет за собой необходимость проведения в послеоперационном периоде целого ряда реабилитационных мероприятий. К сожалению, на сегодняшней день приходится сталкиваться с отсутствием как общего, так и частного понимания в вопросе ведения таких больных в послеоперационном периоде. Принимая во внимание современные мировые тенденции в реабилитации больных, перенесших хирургическое вмешательство при опухолях основания черепа, выделяют следующие основные направления: восстановление функций всех пересеченных нервов; полное восстановление проходимости магистральных сосудов; компенсация косметического и функционального дефекта; психологическая поддержка [2,4,6,7,9,11,14]. Все это, в свою очередь, диктует необходимость усовершенствования старых и разработку новых программ по реабилитации таких больных.

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах лечения 22 больных с распространенными злокачественными опухолями различных отделов основания черепа, перенесших хирургическое вмешательство в РНХИ им проф.А.Л. Поленова и клинике хирургической стоматологии СПбГМУ им И.П.Павлова и КБ №122 им. Л.Г. Соколова c 2004 по 2011 гг. Соотношение по полу: женщин было 14, мужчин – 8. Возраст больных варьировал от 24 да 73 лет. По данным гистологического исследования верифицировали: базально-клеточный рак в 3, параганглиома MIXED (Curitiba 1988) в 5, плоскоклеточный рак в 4, метастаз рака в 3, эстезионейробластома в 2 и анапластическая менингиома в 5 случаях. В качестве метода хирургического лечения во всех наблюдениях была выполнена блок-резекция опухоли в пределах здоровых тканей, после которой неизбежно формировался обширный разноуровневый послеоперационный дефект. В 13 случаях в связи с вовлечением в конгломерат опухоли лицевого нерва производилось вынужденное пересечение последнего. Для коррегирования сформировавшегося дефекта нами были выполнены следующие виды пластики: свободным лоскутом в 6 случаях, различными видами лоскута на питающей ножке в 16 случаях. В 2 случаях свободной пластики был отмечен частичный некроз лоскута, а в 1 – тотальный, потребовавший проведения последующей дополнительной реконструктивной операции. Во всех случаях пластики на питающей ножке отмечено хорошее приживление трансплантата и заживление раны первичным натяжением. С целью реабилитации функции лицевого нерва при сохранности общего периферического ствола выполнялась реиннервация нерва благодаря созданию экстракраниального анастомоза с добавочным нервом в 4 случаях и нисходящей ветвью подъязычного нерва в 2 случаях. В 5 наблюдениях при сохранности жевательных мышц и анатомических предпосылках, не позволяющих провести реиннервацию, выполнялась динамическая коррекция в виде транспозиции мышц. В оставшихся 2 случаях в связи с отсутствием желаемого эффекта от реиннервации и динамической коррекции выполнялась статическая коррекция по средствам SMAS-коррекции face-lifting и имплантации биосовместимых материалов. При проведении мероприятий по восстановлению функций лицевого нерва во всех случаях удалось добиться хорошего функционального и косметического результата (от 1 до 3 по шкале House-Brackman). Послеоперационной летальности не было.

Для оценки результатов выполненных реконструктивно-восстановительных мероприятий нами был проанализирован уровень качества жизни данной группы больных. При этом использовались объективная шкала оценки физического стояния (шкала Karnofsky) и субъективная шкала психического состояния (EORTC – QLQ C30).

Результаты исследования и обсуждение. Опираясь на полученные результаты проведенного исследования, нами была выполнена динамическая оценка качества жизни больных со злокачественными опухолями различных отделов основания черепа, которые перенесли краниофациальную блок-резекцию.

Рисунок 1 (Рис 1.: Динамика качества жизни больных после краниофациальной резекции злокачественных опухолей основания черепа) демонстрирует динамику уровня качества жизни у больных с рецидивом опухоли и безрецидивным течением болезни. Снижение уровня качества жизни по шкале Karnofsky обусловлено вполне понятными причинами на фоне проградиентного течения заболевания и ухудшения общесоматического статуса. Улучшение представленных показателей у пациентов без рецидива опухоли может быть связано с проведением реконструктивно-восстановительных вмешательств, созданием условий для компенсации утраченных функций и купированием депрессивно-тревожных состояний.

В ходе исследования было подтверждено, что основными факторами достоверно снижающими качество жизни пациентов, оперированных по поводу злокачественных опухолей основания черепа и оказывающими влияние на большинство показателей шкал качества жизни (причем больше психических, нежели физических) являются, прежде всего, формирование депрессивно-тревожных состояний, которые по своей этиологии носят многокомпонентный характер [2,5,10,12,13]. К таким состояниям, на наш взгляд, приводят: биохимические механизмы развития психической дисфункции, обусловленные нарушением обмена серотонина вследствие компрессии стволовых структур [15]; поражение каудальной группы нервов, как на периферическом, так и на центральном уровне и связанное с этим нарушение функций, таких как глотание и фонация, усугубляет формирование депрессивных состояний, особенно в группе пожилых пациентов в связи с худшей возможностью компенсации возникших функциональных выпадений [8,14]; недостаточность функций мимической мускулатуры вследствие повреждения лицевого нерва и связанные с этим косметические и функциональные нарушения; и, кроме того, непосредственно сам послеоперационный косметический дефект часто вызывает и/или усугубляет сформированные депрессивно-тревожные состояния [9,10,11,13,14].

Биохимический механизм и, в какой-то степени, сформировавшаяся бульбарная или псевдобульбарная симптоматика может нивелироваться непосредственным радикальным удалением опухоли и, как следствие этого, не требовать дополнительных реабилитационных мероприятий [8,14,15].

Что касается лицевого нерва, то при сохранение каких–либо его функций в раннем послеоперационном периоде возможно проведение консервативных мероприятий, при полном же его повреждении необходимо как можно раньше прибегать к хирургической коррекции. Проведение реабилитации лицевого нерва с помощью хирургических методик следует начинать с реиннервации. При отсутствии анатомических возможностей и неудовлетворительных ее результатах выполнять динамическую коррекцию, а при неэффективности и ее – статическую [7,9,14].

Решение вопроса пострезекционного косметического дефекта проводится не столько в течение операции, сколько в послеоперационном периоде. Выполнение дальнейшей коррекции зависит в основном от мотивации самого больного и родственников и играет важную роль в его социальной адаптации [6,13,15].

Выводы. Таким образом, на основе анализа результатов выполненных реабилитационных мероприятий в процессе длительного динамического наблюдения в группе больных, перенесших краниофациальную резекцию по поводу злокачественных опухолей основания черепа, в случае отсутствия данных за рецидив опухоли, показано проведение реконструктивно-восстановительных вмешательств. А именно корригирующих пластических операций и реиннерваций лицевой мускулатуры для создания условий для компенсации утраченных функций, купирования симптомов выпадения и формирования позитивного настроя на дальнейшую жизнь, возможности возвращения к трудовой деятельность и, таким образом, достижения стабилизации в социально-психической сфере.

Литература

1. Белов А. И., Винокуров А. Г. Применение височной мышцы для закрытия послеоперационных дефектов // Вопросы нейрохирургии. – 1998. - № 4. – С. 51 – 54.

2. Гуляев Д. А., Чеботарев С. Я., Калакуцкий Н. В. и соавт. Возможность мультидисциплинарного подхода к хирургическому лечению рецидивного базально-клеточного рака с поражением основания черепа // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. – 2009. – Т. 1. - №2. – С. 65 – 70.

3. Зайцев Л. М. Краниофациальные блок-резекции при злокачественных опухолях основания черепа. Техника, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Л. М. Зайцев. – Москва, 2004. – 28 с.

4. Черекаев В. А. Решетов И. В., Белов А. И. и соавт. Краниофациальные блок-резекции злокачественных опухолей основания черепа // Вопросы нейрохирургии. – 2004. - № 2. – С. 10 – 14.

5. Brisman M. N., Sen C., Catalano P. Results of surgery of head and neck tumors that involve the carotid artery at the skull base // J. Neurosurgery. – 1997. – Vol. 86. – P. 787 – 792.

6. Crockard A., Steel T., Plowman N. et al. A multidisciplinary team approach to skull base chordomas // J. Neurosurg. – 2001. – Vol. 95. – P. 175 – 183.

7. Cussimano M. D., Sekhar L. N. Partial hypoglossal to facial nerve anastomosis for reinnervation of the paralyzed face in patients with lower cranial nerve palsies: technical note // Neurosurgery. – 1994. – Vol. 35. – P. 532 – 534.

8. Donald P. Craniofacial surgical resection: new frontier in advanced head and neck cancer // Aust. N. Z. J. Surg. – 1989. – Vol. 59. – P. 523 – 528/

9. Fisch U., Rouleau M. Facial nerve reconstruction // J. Otolaryngology. – 1980. – Vol. 9. – P. 487 - 492.

10. Hentschel S. J., Vora Y., Suki D. et al. Malignant tumors of the anterolateral skull base // Neurosurgery. – 2010. – Vol. 66. - № 1. – P. 102 – 112.

11. Jackson I. T., Bailey M. H., Marsh W. R. et al. Results and prognosis following surgery for malignant tumors of the skull base // Head Neck. – 1991. – Vol. 13. – P. 89 – 96.

12. Janecka I. P., Sen C., Sekhar L. N. et al. Cranial base surgery: results in 183 patients // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1994. – Vol. 110. – P. 539 – 546.

13. O’Malley B. W., Janecka I. P. Evolution of outcomes in cranial base surgery // Semin. Surg. Oncol. – 1995. – Vol. 11. – P. 221 – 227.

14. Samii M., Draw W. Facial nerve and skull base surgery // Surgery of the Skull Base: An interdisciplinary Approach. Berlin: Springer-Verlag; 1989. – P. 476 – 499.

15. Tzortzidis F., Elahi F., Wright D. et al. Patient outcome at long-term follow-up after aggressive microsurgical resection of cranial base chordomas // Neurosurgery. – 2006. – Vol. 59. – P. 230 - 237.